急性重症胰腺炎患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析

杨晓丹，柴瑞峰，李红梅，阿斯哈尔·哈斯木

1 新疆医科大学第一附属医院重症医学一科，新疆 乌鲁木齐 830054

2 新疆医科大学第一附属医院介入治疗中心，新疆 乌鲁木齐 830054

急性胰腺炎是各种原因导致消化酶作用于胰腺组织，从而引发局部或全身炎症反应的一种常见消化系统疾病[1]。流行病学研究结果显示，多个国家急性胰腺炎的发病率呈升高趋势[2-4]，而目前中国关于急性胰腺炎方面的近期流行病学研究数据尚缺乏。研究显示，全世界每年急性胰腺炎的发病率约为14.7/100 000[5]。轻症胰腺炎常呈自限性，在发病7～10天经过适当治疗可迅速痊愈，但另有20%～30%的急性胰腺炎患者的病情较重，称为急性重症胰腺炎[6]。急性重症胰腺炎可合并全身性炎症，引发多器官功能障碍，包括血管内皮损伤，并可导致血液呈高凝状态[7]。急性重症胰腺炎患者住院治疗期间通常需要长期卧床，多种机制相互作用则易导致患者合并深静脉血栓。研究发现，急性胰腺炎患者常合并深静脉血栓，发生率高达45.1%，其中，主要是下肢深静脉血栓和内脏静脉血栓，个别患者可发生肺栓塞[8]。急性重症胰腺炎患者下肢深静脉血栓的发生率高达28.2%[9]。下肢深静脉血栓对人体的危害主要分为两个方面[10-11]：（1）使血栓所在静脉的血液回流受阻，区域组织静脉压升高，导致血管内的液体向组织渗出，引发组织水肿，组织压力升高则会压迫组织内动脉，从而引发肢体缺血；（2）脱落的静脉血栓可随着静脉血流移动至右心房、右心室，进入右心室后可随着右心室射血进入肺动脉系统，从而导致肺动脉及其分支发生急性阻塞，即急性肺栓塞，其后肺动脉压力反射性升高，氧气交换障碍，患者发生顽固性低氧血症，危及生命[12-13]。因此，目前，临床上对深静脉血栓和肺栓塞的预防较为重视。及时识别发生深静脉血栓的高危患者具有重要的临床意义。鉴于此，本研究对急性重症胰腺炎患者住院期间下肢深静脉血栓形成的危险因素进行探讨，旨在为临床及时识别高危患者提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2022年8月于新疆医科大学第一附属医院住院治疗的急性重症胰腺炎患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合急性重症胰腺炎的诊断标准[14]；在发生急性重症胰腺炎之前无明确存在的下肢深静脉血栓；（3）住院期间下肢深静脉超声检查相关资料及其他临床资料完整。排除标准：（1）发生急性重症胰腺炎之前正在接受抗凝药物治疗；（2）接受过溶栓治疗；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并风湿免疫性疾病；（5）合并下肢深静脉机械性梗阻或压迫。根据纳入、排除标准，最终共纳入96例急性重症胰腺炎患者，并根据住院期间是否发生下肢深静脉血栓分为血栓组（n=13）和对照组（n=83）。

1.2 住院期间的诊治

所有患者在住院初期均禁食和卧床休息，并给予心电、血氧饱和度、血压、呼吸监测。药物治疗主要包括液体复苏、抗感染、营养支持、抑制胰腺外分泌、手术等。

1.3 下肢深静脉血栓的诊断

所有患者于出院之前均复查血清D-二聚体水平，若D-二聚体水平高于正常值范围的上限（0.5 mg/L），则进行下肢深静脉超声检查，由进行超声检查的医师根据超声影像学表现结合临床表现、血清D-二聚体水平对下肢深静脉血栓进行诊断。下肢深静脉血栓的彩色多普勒超声影像学特征如下：可见被检查的血管内存在团块状或条索状的实性回声，呈现中等或高回声，局部血流信号中断。对疑似下肢深静脉血栓的患者，检查医师应避免对血管过度施压，以免导致血栓脱落。

1.4 数据收集及观察指标

收集所有患者入院时的基本临床特征以及住院期间的治疗情况、D-二聚体复查结果、下肢深静脉超声检查结果。入院时的基本临床特征包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础病史、药物治疗史、血常规、肝肾功能、C反应蛋白水平、D-二聚体水平和凝血功能等血液检测结果。比较两组患者住院期间的治疗情况（液体治疗情况、镇痛情况、手术情况及抗生素使用情况），分析急性重症胰腺炎患者住院期间下肢深静脉血栓形成的危险因素。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院期间治疗情况的比较

住院期间，两组患者液体治疗情况、镇痛情况、手术情况及抗生素使用情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者住院期间治疗情况[n（%）]

2.2 急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示，血栓组患者的年龄大于对照组患者，入院时C反应蛋白水平、D-二聚体水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的性别、吸烟情况、饮酒情况、高血压情况、糖尿病情况、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇水平、甘油三酯水平、谷丙转氨酶水平、肌酐水平、白细胞计数、国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的单因素分析

2.3 急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的年龄、入院时C反应蛋白水平和入院时D-二聚体水平作为自变量，住院期间下肢深静脉血栓发生情况作为因变量（否=0，是=1），纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄≥65岁、C反应蛋白水平＞5 mg/L及D-二聚体水平＞0.5 mg/L均是急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓影响因素的多因素分析

3 讨论

急性重症胰腺炎患者一旦发生下肢深静脉血栓，则有可能进一步诱发急性肺栓塞，从而导致病情加重甚至引发猝死[15]。基于已有的研究结果（急性重症胰腺炎患者的血液常呈高凝状态）和患者的病情（常需卧床接受重症监护和治疗），应对此类患者进行深静脉血栓形成风险的评估。本研究结果显示，年龄、入院时C反应蛋白水平、入院时D-二聚体水平均与急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓密切相关，提示临床医师可以根据这些常见临床指标的具体数值对发生下肢深静脉血栓的风险进行迅速判断。

年龄虽然是不可改变的因素，但与多种疾病和不良事件有密切的关系。研究发现，年龄较高会增加心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓形成等多种疾病和不良事件的发生风险[16-20]，其主要原因是器官、组织的功能及修复能力会随着年龄的增加而下降。对于急性重症胰腺炎患者，系统性炎症的发生可导致血液呈高凝状态，并在疾病进展过程中损伤血管内皮，从而对血液凝血和纤维蛋白溶解系统造成影响。老年患者本身的血管内皮功能减退，对血管内皮损伤的修复能力也下降，因此，在很多情况下容易发生深静脉血栓。卫勇等[20]的研究结果显示，年龄≥70岁可显著增加髋部骨折患者发生下肢深静脉血栓的风险。刘霞等[21]的研究结果显示，年龄＞55岁是口腔颌面部肿瘤患者术后发生下肢深静脉血栓的独立危险因素。因此，年龄是下肢深静脉血栓形成的影响因素。

C反应蛋白水平能够反映机体的炎症活动状态，其与深静脉血栓的发生密切相关。张燕群等[22]的研究发现，C反应蛋白水平升高与乳腺癌患者输液港相关的深静脉血栓形成密切相关，这可能与炎症导致血液呈高凝状态有关[23]。

D-二聚体是血栓形成的可靠指标，若D-二聚体水平正常，则可排除血栓形成，而其特异度相对较低，在炎症、感染、肿瘤、血栓形成等多种情况下均可升高，但在血栓形成时升高得更加明显[23]。本研究中，基线D-二聚体水平升高的患者入院初期均经过超声检查排除了下肢深静脉血栓，考虑本研究中患者D-二聚体水平升高可能与系统性炎症有关，也可能与正处于下肢深静脉血栓形成的初期有关。Linkins和Takach Lapner[24]的研究发现，基线D-二聚体水平升高能够明显增加深静脉血栓形成的风险。

本研究也存在一些不足之处：第一，属于单中心、回顾性研究，病例数量有限，可能对统计学结果有一定的影响。第二，采用的观察指标均为临床常见指标，未纳入近年来新出现的生物标志物，可能会遗漏一些与下肢深静脉血栓形成密切相关的因素。第三，仅分析了急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓的风险，其结论对轻症急性胰腺炎患者的临床参考价值需要进一步观察。建议未来开展多中心、大样本的临床研究，进一步观察中国急性胰腺炎患者住院期间、随访期间深静脉血栓形成的发生率及相关危险因素。

综上所述，年龄、入院时C反应蛋白水平及入院时D-二聚体水平均与急性重症胰腺炎患者住院期间发生下肢深静脉血栓有关，临床中可针对这些危险因素对患者进行初步的风险评估，并做好监测与预防。