局部麻醉射频消融联合硬化剂注射治疗老年大隐静脉曲张的疗效分析

王盛兴，任华亮，孙聪睿，张望德，李春民

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

下肢浅静脉曲张是一种常见的临床表现，以小腿浅静脉曲张最为多见，多发生于大隐静脉，可由多种不同疾病引起[1]。下肢静脉曲张和静脉功能不全是影响成年人的最常见疾病之一[2]，成年人总体发病率为10%～20%，其中，大隐静脉是最常见的受累血管[3]。随着社会老龄化的发展，老年静脉曲张的患者也在逐年增加[4]。高龄的静脉曲张患者常因合并其他相关疾病而存在静脉曲张常规手术禁忌证，对其生活质量造成了严重影响。近年来，随着腔内技术的发展，大隐静脉曲张也出现了多种微创治疗方法，与传统手术相比，静脉内射频消融可以在局部麻醉下完成，手术创伤小，恢复快[5-7]。因此，本研究旨在探讨局部麻醉下大隐静脉射频消融联合硬化剂注射加点式剥脱治疗老年大隐静脉曲张的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2022年1月于首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的老年大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥70岁；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2～C6级；（3）下肢静脉彩色多普勒超声明确股隐静脉瓣反流，静脉瓣膜反流时间超过0.5 s，下肢深静脉通畅。排除标准：（1）一般状况差，缺乏外科治疗的临床条件；（2）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）；（3）急性血栓性静脉炎；（4）复发性的大隐静脉曲张；（5）生存期＜1年。根据纳入与排除标准，最终共纳入157例老年大隐静脉曲张患者176条患肢。按照手术方式的不同将其分为射频组和高位结扎组，其中，射频组76例患者84条患肢，采用局部麻醉下大隐静脉主干射频消融术+小腿浅静脉泡沫硬化剂注射+局部小切口点状抽剥；高位结扎组81例患者92条患肢，采用全身麻醉或腰部麻醉下大隐静脉主干高位结扎剥脱术+局部浅静脉透光旋切术。两组患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

1.2.1 高位结扎组

采用全身麻醉或腰部麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于腹股沟卵圆窝处做长度为1～2 cm的切口，分离皮下组织，显露大隐静脉主干，分离大隐静脉至隐股静脉交界处1～2 cm，结扎大隐静脉后切断。分离过程中，将可分离的大隐静脉分支血管一并结扎。选用静脉剥脱导管自内踝处大隐静脉插入剥脱器，由腹股沟区大隐静脉近端穿出，大隐静脉主干完整剥脱后再以TriVex 系统刨除残余静脉团。

1.2.2 射频组

采用局部麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在超声引导下于膝关节下方穿刺大隐静脉主干，留置6 F 血管鞘。自鞘管置入CelonProCurve射频导管，于超声辅助下明确射频探头位于静脉主干内，距离隐股静脉交界处1～2 cm。在超声引导下将肿胀麻醉液（生理盐水500 ml+1%利多卡因10 ml+0.1%肾上腺素0.5 ml）注入静脉周围的隐静脉鞘，启动射频机，功率设为18 W，以1 cm/s速度回撤射频导管，射频导管工作段被加热至60～80 ℃，从而闭合病变大隐静脉。将1%聚多卡醇注射液与空气按照1:3～1:4的比例充分混合，根据术前标记在超声引导下将硬化剂缓慢注射至浅静脉曲张团块，再以血管钳分离较大曲张团块，予以点状剥脱，残端结扎。

术后，两组患者患肢均采用弹力绷带偏心性加压包扎24～48 h 后拆除弹力绷带，改用20～30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）医用弹力袜并24 h穿戴。2周后门诊复查，弹力袜改为日间活动时穿戴，持续3～6个月。

1.3 观察指标及判定标准

统计两组患者的手术相关指标，包括手术成功率、术后首次下床活动时间、术中出血量、手术时间、住院时间。术后2周，评估两组患者围手术期并发症发生情况，包括静脉内热诱导血栓形成（endovenous heat-induced thrombosis，EHIT）、DVT、浅静脉炎、皮下血肿、感染和感觉异常。术后3、12个月，通过静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）评估患者静脉曲张术后恢复情况。术后12个月，通过复查彩色多普勒超声评价射频组患者的大隐静脉主干再通情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者的手术成功率均为100%，射频组患者术后即可下地活动，而高位结扎组则需至少卧床6 h。射频组患者术中出血量小于高位结扎组患者，住院时间短于高位结扎组患者，但射频组患者手术时间长于高位结扎组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关指标的比较（±s）

指标 射频组（n=76）高位结扎组（n=81） t值 P值手术时间（min） 52.6±15.6 44.4±10.5 3.550 ＜0.05术中出血量（ml） 7.9±5.2 27.9±10.1 8.797 ＜0.05住院时间（d） 3.7±1.0 5.5±1.6 7.288 ＜0.05

2.2 围手术期并发症发生情况的比较

射频组未观察到EHIT。两组患者DVT、浅静脉炎及感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。高位结扎组患者感觉异常、皮下血肿发生率均高于射频组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者围手术期并发症发生情况的比较

2.3 随访结果

射频组79条患肢、高位结扎组87条患肢完成3个月随访，两组患者VCSS分别为（1.32±0.67）、（1.44±0.86）分。射频组68条患肢、高位结扎组71条患肢完成12个月随访，两组患者VCSS 分别为（1.43±0.51）、（1.29±0.44）分。两组患者术后随访的VCSS均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者VCSS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。射频组患者中64条患肢完成了12个月下肢血管彩色多普勒超声检查，大隐静脉主干的总闭合率为87.5%（56/64）。

3 讨论

高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典术式，尽管经过不断改良，该术式仍有较大手术创伤，常合并较多的围手术期并发症及较长的住院时间及卧床时间[8-9]。近年来，射频消融术在临床上广泛开展，得到了国内外专家指南的广泛认可[1,10]，具有微创、住院时间短、康复快等优点，且其组织穿透性弱，对周围组织损伤相对较小[11]。对于很多老年患者而言，常同时合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。大隐静脉主干射频消融联合浅静脉泡沫硬化剂注射，局部小切口点状剥脱可以在局部麻醉下完成，对患者刺激较小，无需禁食禁水，术后即可直接下床活动，极大减少了老年患者其他基础疾病加重的风险。

本研究结果显示，两组患者的手术成功率均为100%，射频组患者尽管在局部麻醉下完成，但患者耐受度普遍较好，疼痛刺激均出现在局部麻醉药物及肿胀麻醉液注射过程中，患者疼痛视觉模拟评分普遍不超过2分，肿胀麻醉液注射后，射频过程中均未出现疼痛，手术过程顺利。同时，即使本研究中均为老年患者，射频组12个月时大隐静脉主干的总闭合率为87.5%（56/64），与Rasmussen等[12]及Brittenden等[13]的研究相似。本研使用VCSS评估临床成功率，结果显示，两组患者术后随访的VCSS均低于本组术前，差异均有统计学意义，但两组患者VCSS比较，差异均无统计学意义，与Tamura和Maruyama[15]研究结果一致，表明患者术后临床症状符合预期，改善效果明确。本研究结果显示，射频组患者术中出血量小于高位结扎组患者，住院时间短于高位结扎组患者，但射频组患者手术时间长于高位结扎组患者，差异均有统计学意义，这可能与射频组操作内容相对较多有关，但总手术时长与其他中心基本相同[9,14-18]。

本研究结果显示，两组患者DVT、浅静脉炎及感染发生率比较，差异均无统计学意义，高位结扎组患者感觉异常、皮下血肿发生率均高于射频组患者，差异均有统计学意义，这表明射频组发生皮下组织损伤和隐神经损伤的风险较低。感觉异常及局部血肿多发生于小腿透光旋切区域，尽管透光旋切法在去除大簇的静脉曲张团上有其特定的优势，如切口数量少、手术时间短、直接在可视化下进行手术，但局部血肿形成、感觉异常、淋巴损伤、设备及耗材高昂的成本逐渐限制了其在临床中的广泛应用，与泡沫硬化剂联合局部点式剥脱相比，其手术创伤确实相对较大[19]。超声引导下注射硬化剂可以很好地控制硬化剂填充的部位和剂量，注射后仅需剥脱少量直径较大的静脉团，可以很好地降低瘀斑、血肿及术中出血的发生率，术后的偏心性压迫也可以显著降低静脉炎的发生率。对于老年患者，由于静脉曲张时间较长，术前常伴有足靴区溃疡的形成，对于溃疡附近的曲张静脉及穿通支静脉，硬化剂也可以取得很好的疗效[20-21]。本研究的局限性在于没有进行前瞻性随机对照研究，并且观察时间不够长，静脉曲张术后的长期疗效没有足够有效的证据，还需随机对照研究来进一步证实。

综上所述，射频消融联合泡沫硬化剂注射加点式剥脱术治疗老年静脉曲张患者安全可行，创伤小，恢复快，围手术期并发症少。