伴血脂异常的儿童IgA血管炎肾炎尿蛋白和病理特征分析

白梦刻，杨晓青，梅晓峰，李金刚，张秋爽，黄岩杰

IgA 血管炎肾炎（immunoglobulin A vasculitis with nephritis，IgAVN）又称过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），是儿童时期最常见的继发性肾小球疾病，也是IgA 血管炎（IgAV）较为严重的并发症，是导致儿童时期慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的病因之一［1-2］。其致病机制较为复杂，至今未完全阐明，大部分患儿表现为轻度尿检异常，但仍然有小部分患儿表现为大量蛋白尿或肾病综合征，严重者可伴有肾功能异常［3］，因此积极探寻影响IgAVN 患儿肾脏损伤进展的因素对改善预后有重要意义。研究显示，IgAVN患者血脂异常率高达56.75%［4］，血脂异常与CKD、IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）的病理改变相关，可影响疾病进展和预后［5-6］。血脂异常是指血浆中总胆固醇（TC）和（或）三酰甘油（TG）水平升高以及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症，按临床分类可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症及低HDL-C 血症［7］。目前尚缺乏不同类型血脂异常与IgAVN肾脏病理病变相关性的研究。本研究分析伴血脂异常的IgAVN患儿尿蛋白和肾脏病理特征，探索不同类型血脂异常对IgAVN 肾脏损伤的影响，为临床针对性地进行降脂治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月—2022 年6 月在河南中医药大学第一附属医院儿科肾病中心住院的IgAVN 患儿316 例，其中男200 例，女116 例，年龄4～17 岁，平均（10.37±3.04）岁。纳入标准：（1）临床诊断符合中华医学会儿科分会肾脏病学会组《紫癜性肾炎的诊治循证指南》2016版IgAVN的诊断标准［8］。（2）病理诊断符合国际儿童肾脏病研究协作组（International Study of Kidney Disease in Children，ISKDC）［9］制定的IgAVN分级标准。排除标准：（1）有其他原发或继发性肾脏疾病。（2）肾脏病理活检前留取尿标本时伴有急性尿路感染。（3）临床、病理资料不全者。本研究获得河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（伦理审查编号：2019HL-009）。

1.2 相关定义及分组

儿童血脂异常的诊断标准［7］：（1）高胆固醇血症：TC≥5.18 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L。（2）高甘油三酯血症：TG≥1.7 mmol/L 且TC＜5.18 mmol/L。（3）混合性高脂血症：TC≥5.18 mmol/L 且TG≥1.7 mmol/L。（4）低HDL-C 血症：HDL-C≤1.04 mmol/L 且TG＜1.7 mmol/L、TC＜5.18 mmol/L。根据TC、TG、HDL-C的结果将患儿分为血脂正常组（121例）和血脂异常组（195例），再将血脂异常组分为高胆固醇血症组（55例，17.4%）、高甘油三酯血症组（44例，13.9%）、混合性高脂血症组（58例，18.3%）及低HDL-C血症组（38例，12.0%）。

1.3 临床资料收集

肾脏病理活检前1～2 d收集患儿性别、年龄、24 h尿蛋白定量（24 hUP）、尿蛋白/肌酐（UPCR）、尿免疫球蛋白G/肌酐（UIgG/Cr）、尿视黄醇结合蛋白/肌酐（URBP/Cr）、尿红细胞计数（URBC）、血清白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C。

1.4 病理特征收集

按照ISKDC 的IgAVN 分级标准，将患儿肾脏病理分为Ⅰ～Ⅵ级；将系膜增生分为局灶性系膜增生（Ma）和弥漫性系膜增生（Mb）。参照IgAN牛津病理分型对患儿进行半定量评分：（1）毛细血管内皮细胞增生（E1），无毛细血管内皮细胞增生（E0）。（2）肾小球节段性硬化或粘连（S1），无肾小球节段性硬化或粘连（S0）。（3）肾小球无新月体形成（C0），1%～25%的肾小球有新月体形成（C1），＞25%的肾小球有新月体形成（C2）。（4）1%～25%的肾小管萎缩或间质纤维化（T0），26%～50%的肾小管萎缩或间质纤维化（T1），＞50%的肾小管萎缩或间质纤维化（T2）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，2组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间多重比较采用Kruskal-Wallis 单因素ANOVA（K 样本）检验；计数资料以例或例（%）表示，2 组间比较采用χ2检验，组间多重比较采用Bonferroni检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血脂正常组与血脂异常组一般资料比较

血脂正常组与血脂异常组年龄、性别差异无统计学意义；血脂异常组血清ALB 水平降低，24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr 水平及血清ALB＜30 g/L的患儿占比高于血脂正常组（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表1 血脂正常组和血脂异常组一般资料比较

2.2 血脂正常组与血脂异常组病理特征比较

316 例IgAVN 患儿病理分级主要以Ⅲ级（223例，70.6%）和Ⅱ级（82 例，25.6%）为主，Ⅳ级（11 例，3.8%）患儿全部在血脂异常组。血脂异常组病理分级Ⅲ级＋Ⅳ级、Mb、S1 占比高于血脂正常组（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of pathological characteristics between the normal blood lipid group and the abnormal blood lipid group表2 血脂正常组与血脂异常组的病理特征比较［例（%）］

2.3 不同类型血脂异常组与血脂正常组一般资料

与血脂正常组相比，高胆固醇血症组URBP/Cr升高，血清白蛋白降低，混合性高脂血症组24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 升高，血清白蛋白降低（P＜0.05）。见表3。

Tab.3 Comparison of general data between the dyslipidemia group and the normal blood lipid group of different types表3 不同类型血脂异常组与血脂正常组一般资料比较［M（P25，P75）］

2.4 不同类型血脂异常组与血脂正常组病理特征比较

与血脂正常组相比，高胆固醇血症组和混合性高脂血症组的病理分级Ⅲ级＋Ⅳ级，Mb 和S1 占比升高（P＜0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of pathological characteristics between the dyslipidemia group and the normal group of different types表4 不同类型血脂异常组与血脂正常组病理特征比较［例（%）］

3 讨论

血脂异常是导致CKD 患者肾功能损伤的危险因素［9-10］。研究发现血脂异常与IgAN的临床表现和病理改变相关，促进了IgAN 病情的进展［11-12］。IgAVN与IgAN病理特点相似，其特征性病变是肾小球系膜区有单纯的IgA 或以IgA 为主的免疫球蛋白沉积，伴肾小球系膜细胞及基质增多。目前关于血脂异常对IgAVN患儿疾病进展的影响少见报道。本研究结果显示，在接受肾脏病理活检的IgAVN 患儿中血脂异常比例达61.7%，与刘睿等［4］报道的5～73岁IgAVN患者血脂异常比例56.75%接近。

本研究结果显示，IgAVN 患儿肾脏病理分级主要以Ⅱ～Ⅲ级为主，血脂异常组病理分级Ⅲ级＋Ⅳ级占比高于血脂正常组，表明血脂异常患儿的肾小球病变程度较重。将血脂异常按照临床分类进行更细致的划分，结果显示，与血脂正常组相比，高胆固醇血症、混合性高脂血症组的患儿病理分级较高，Mb、S1 病变占比较高。而Mb、S1 病变是肾脏损伤快速进展的标志，是IgAVN患儿预后不良的病理特征［8］。许园园等［6］在对252例伴血脂异常的IgAN患儿研究中发现，混合性高脂血症组患儿病理分级高于其他血脂异常组。动物研究发现，将伴有肾炎的大鼠分别进行高胆固醇饮食和正常饮食，高胆固醇饮食的大鼠较正常饮食的大鼠血浆胆固醇水平升高，肾脏病理特征中S1 占比上升［13］。推测由于体内多余的胆固醇超过脂肪组织的储存能力时，溢出到肾脏形成异位脂质集聚现象，被肾脏系膜细胞和巨噬细胞转化为氧化脂蛋白，导致活性氧代谢产物的生成，诱发促炎症和促纤维化因子释放，最终导致系膜基质增生、基底膜增厚、足细胞融合等一系列病变［5，14］。研究还发现脂蛋白刺激炎性因子形成后，引起肾动脉粥样硬化，致使肾功能丧失，随着肾功能的恶化，某些毒素物质在体内的集聚，影响血脂降解继而引起血脂增高，导致血脂异常与肾功能下降之间的恶性循环［15-16］。本研究中混合性高脂血症组的24 hUP、UPCR、UIgG/Cr、URBP/Cr、URBC 高于血脂正常组，高胆固醇血症组的URBP/Cr高于血脂正常组。刘睿等［4］在对111 例5～73 岁的IgAVN 患者研究中也发现，高胆固醇血症组中的尿蛋白水平高于血脂正常组。分析原因可能是由于脂质在系膜细胞、近端小管上皮细胞沉积，并发生氧化应激现象，导致肾小球基底膜通透性的增加［13］及肾小管上皮细胞的重吸收功能障碍。

笔者分析IgAVN患儿血脂异常的原因可能有以下两个方面。第一，肾小球基底膜通透性的增加，白蛋白从尿中排出过多，导致血清白蛋白水平下降或发展为低蛋白血症，脂蛋白代偿性增加及分解代谢下降，使血浆总胆固醇升高［17］。第二，部分IgAVN患儿需要服用激素治疗［8］，引起饮食量增加和脂代谢紊乱，同时为了避免疾病反复，运动量明显减少。Tanaka 等［18］研究发现患有CKD 并伴有血脂异常的患者通过药物降脂治疗后，能显著降低尿蛋白水平，延缓肾脏损伤进展，改善疾病预后。可见控制血脂对治疗和缓解IgAVN 患儿肾脏损伤具有重要意义。但由于回顾性研究的局限性，本研究无法明确血脂异常属于继发性还是原发性，未来还需要通过动物实验去明确血脂异常与肾脏损伤的因果关系。

综上所述，伴有高胆固醇血症、混合性高脂血症IgAVN的患儿肾脏病理损伤和蛋白尿程度较血脂正常患儿严重，应予以重视，并积极进行降脂治疗。