肌萎缩侧索硬化患者隐性误吸的危险因素及ALSFRS-R对其预测价值

夏小茜，张炜，畅雪丽，郭军红△

肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一组累及上、下运动神经元的慢性进行性神经系统变性疾病，主要临床表现为肌肉无力、萎缩、延髓麻痹及锥体束征［1-2］。目前缺乏有效的治疗手段，患者多在3～5 年内死于呼吸肌麻痹及肺部感染［3］。吞咽障碍是ALS 患者最常见且严重的症状，易引起隐性误吸、吸入性肺炎等，严重时危及生命［4］。隐性误吸是指食物或气道分泌物等进入真声带以下气道，而不引发任何咳嗽或呼吸窘迫等表现［5］。研究表明隐性误吸的发生率占所有ALS误吸患者的58%［6］。目前临床上对ALS患者隐性误吸关注不够，且早期诊断困难，患者往往出现明显的肺部感染时才会进行干预［7］。因此，对隐性误吸的早期识别和干预是预防ALS患者肺部感染的关键。目前临床实践中对ALS患者隐性误吸的危险因素尚不清楚，亦无简便的量表预测ALS患者隐性误吸的风险。本研究旨在探索ALS 患者隐性误吸的危险因素，并分析修订版ALS 功能评定量表（ALSFRS-R）中球部亚评分及吞咽亚评分对隐性误吸的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年6 月—2022 年9 月就诊于山西医科大学第一医院的68 例ALS 患者，均符合EI Escorial 诊断标准，其中确诊ALS 33例，拟诊14例，可能21例。肢体起病者55例（男28例，女27例），球部起病者13例（男5例，女8例），年龄34～80岁，平均（57.74±10.63）岁，平均起病年龄（56.74±10.79）岁，病程1～49 个月，中位病程10 个月。根据是否存在隐性误吸将患者分为隐性误吸组（9例）和无隐性误吸组（59例）。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经修订的EI Escorial标准确诊；（2）检查时能够通过口腔摄入某种形式的食物和液体，经过洼田饮水实验评估无显性误吸风险（洼田饮水试验1～4级）；（3）能理解和执行操作人员的简单指令，一般情况及病情允许到放射科进行检查。排除标准：（1）重要脏器功能衰竭；（2）既往有食管方面的吞咽异常（如食管肿瘤、食管狭窄、贲门失弛缓症等）；（3）对碘海醇过敏；（4）拒绝电视透视吞咽功能检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）。

1.3 指标测定

1.3.1 肌力测定

使用医学研究理事会（medical research council，MRC）评分测定颈部肌肉（颈屈肌）、上肢近端肌肉（三角肌、肱二头肌及肱三头肌）、上肢远端肌肉（腕屈肌、腕伸肌、拇短展肌及小指展肌）、下肢近端肌肉（髂腰肌、股四头肌及股二头肌）、下肢远端肌肉（胫前肌、腓肠肌）肌力。肌力测定标准：根据肌力从小到大，肌肉是否收缩、平移、完全抵抗重力、完全抵抗阻力，分为0～5级［8］。

1.3.2 隐性误吸的评估

VFSS是评估吞咽障碍的金标准，由1名有经验的放射科主任医师对每一位受试者进行了该项检查，1 名放射科主任医师和1 名神经内科研究生根据录像，使用渗漏误吸量表（penetration aspiration scale，PAS）对ALS 患者吞咽障碍进行评分。PAS=8分代表存在隐性误吸［9］。

1.3.3 ALSFRS-R评估

ALSFRS-R 是用于评估ALS 患者疾病严重程度的量表［10］，总分为0～48分。其中，反映球部功能的有言语、流涎、吞咽3 项，每项得分0～4 分，分数越低，表示神经功能损害越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。使用Logistic回归分析ALS患者误吸的影响因素，受试者工作特征（ROC）曲线分析ALSFRS-R 球部亚评分及吞咽亚评分对隐性误吸的诊断价值。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析隐性误吸的危险因素

2组性别、年龄、BMI、病程、双上肢远端肌力、双下肢肌力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与无隐性误吸组相比，隐性误吸组患者颈屈肌肌力和右上肢近端肌力降低（P＜0.05），球部起病患者所占比例升高（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Univariate analysis of risk factors for silent aspiration表1 单因素分析隐性误吸的危险因素

2.2 多因素Logistic 分析ALS 患者隐性误吸的独立影响因素

以是否存在隐性误吸（无=0，有=1）为因变量，以起病部位（球部起病=0，肢体起病=1）、颈屈肌肌力、右上肢近端肌力为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果发现，起病部位、颈屈肌肌力是隐性误吸的独立影响因素，肢体起病的患者发生隐性误吸的风险较球部起病者降低，颈屈肌肌力越高，隐性误吸风险越小，见表2。

Tab.2 Logistic analysis result of the independent risk factors of silent aspiration in ALS patients表2 多因素Logistic分析ALS患者隐性误吸的独立危险因素

2.3 ALSFRS-R对ALS患者隐性误吸的诊断价值

68例受试者ALSFRS-R平均球部亚评分及吞咽亚评分分别为（10.53±2.42）分和（3.53±0.80）分。隐性误吸组ALSFRS-R球部亚评分及吞咽亚评分均较无隐性误吸组下降（P＜0.05），见表3。以VFSS为金标准，使用ROC 曲线检测ALSFRS-R 球部亚评分与ALSFRS-R 吞咽亚评分对ALS患者隐性误吸的诊断价值。结果显示，ALSFRS-R 球部亚评分及吞咽亚评分诊断ALS 患者的隐性误吸的临床意义有限，曲线下面积（AUC）分别为0.774（95%CI：0.741～0.924）和0.781（95%CI：0.757～0.934）。ALSFRS-R 球部亚评分最佳分界值为11分，此时诊断隐性误吸的敏感度和特异度分别为88.89%和57.63%；ALSFRS-R 吞咽亚评分的最佳分界值为3 分，诊断隐性误吸的敏感度和特异度分别为77.78%和67.80%，见图1。

Fig.1 Diagnostic value of the ALSFRS-R bulbar subscales and swallowing items for silent aspiration in ALS patients图1 ALSFRS-R球部及吞咽亚评分对ALS患者隐性误吸的诊断价值

Tab.3 Comparison of ALSFRS-R scores between the silent aspiration group and the non-silent aspiration group表3 隐性误吸组与无隐性误吸组ALSFRS-R评分对比情况（分，±s）

Tab.3 Comparison of ALSFRS-R scores between the silent aspiration group and the non-silent aspiration group表3 隐性误吸组与无隐性误吸组ALSFRS-R评分对比情况（分，±s）

＊P＜0.05。

组别无隐性误吸组隐性误吸组t n 59 9球部亚评分11.07±1.62 7.00±3.74 3.216＊吞咽亚评分3.71±0.53 2.33±1.23 3.330＊

3 讨论

ALS患者吞咽障碍是由于吞咽反射中枢——延髓受损，由其引起的假性延髓麻痹和（或）延髓的运动神经核——舌咽神经、迷走神经、舌下神经核进行性退化所致的真性延髓麻痹而造成的混合性吞咽困难［11］。与既往的研究一致，本研究证明球部起病的患者发生隐性误吸的比例更高，这是因为球部起病的ALS 患者最先累及延髓的上、下运动神经元［12］。吞咽障碍会导致误吸、窒息、吸入性肺炎等并发症，这也是球部起病ALS 患者病情进展快、生存期短的原因之一［13］。因此，医师在临床工作中应该尽早对球部起病ALS 患者进行吞咽功能的评估，及时进行临床干预（如行胃造瘘术），从而提高球部起病ALS患者的生活质量，延长生存期。

既往有研究证明，颈屈肌肌力是ALS 患者的独立预后因素［14-16］。Vasta等［16］的研究表明，颈屈肌无力能够早期预测ALS 患者存在呼吸肌无力，但颈屈肌无力与ALS者的吞咽障碍无关。这与本研究结果不同，可能的原因是该研究将ALSFRS-R 第3 项评分＜4分作为观察结果，而ALS患者早期吞咽障碍症状隐匿，往往出现明显吞咽障碍症状时才会引起患者的注意。本研究采用了诊断吞咽障碍的金标准——VFSS，以保证研究结果更加客观。颈屈肌是一组肌群，它包括由副神经支配的胸锁乳突肌、C2—C6 神经根支配的头长肌和颈长肌、由C3—C8支配的斜方肌组成［17］。而吞咽是一种典型的、复杂的反射运动，参与吞咽反射的传入神经包括支配软腭的第Ⅴ、Ⅸ对颅神经，支配咽后壁的第Ⅸ对颅神经和支配会厌和食管的第Ⅹ对颅神经，吞咽中枢位于延髓，传出神经包括支配舌、咽、喉肌的第Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经以及支配食管的第Ⅹ对颅神经，可见支配颈屈肌的神经与参与吞咽反射的神经并没有重叠。分析颈屈肌无力患者发生隐性误吸风险高的可能原因是，尽管支配颈屈曲肌的延髓和颈髓运动神经元在三维层次上存在解剖学上的差异，但这2 组神经元位置相当接近，运动神经元的退变容易在相邻的神经元连续扩散（即“局部扩散”假说）［18-20］。

ALSFRS-R 是临床中最常用的评估ALS 患者疾病严重程度的量表，分数越高说明吞咽功能越好［21］。本研究选取了ALSFRS-R球部亚评分及吞咽亚评分评估ALS 患者的隐性误吸，结果显示两者对ALS 患者隐性误吸诊断的敏感度及特异度不在临床可接受范围内。以VFSS结果为金标准，当约登指数达到最大时，ALSFRS-R球部亚评分的最佳分界值为11分，此时有11.11%患者被漏诊，42.37%患者被误诊；ALSFRS-R吞咽亚评分的最佳分界值为3分，此时有22.22%患者被漏诊，32.20%患者被误诊；而如果降低界值，两者的敏感度就会降低。ALSFRS-R 主要关注ALS 患者临床症状的主诉，而存在隐性误吸的患者往往没有相关主诉。因此，无论是ALSFRS-R球部亚评分还是吞咽亚评分，均不能有效评估ALS患者的隐性误吸风险。

综上所述，球部起病的患者发生隐性误吸的可能性更大，颈屈肌肌力越差，隐性误吸风险越高，ALSFRS-R球部亚评分及吞咽亚评分的敏感度和特异度有限，需要开发新的量表来评估ALS 患者的隐性误吸风险。