个案管理优势模式在中老年糖尿病前期人群健康管理中的应用效果

谈 佳 何 艳 覃素娇 李小珍

(广西壮族自治区人民医院健康管理中心, 广西南宁市 530021)

糖尿病前期是介于正常血糖和糖尿病之间的中间状态,包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG)和/或糖耐量异常(impaired glucose tolerance,IGT),是糖尿病的高危因素之一,预计到2030年,全球糖尿病前期人口将达4.7亿[1]。多项随机对照试验表明,改善生活方式可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的概率[2-4]。因此,提高糖尿病前期人群的自我管理能力,促使其改变不良的饮食习惯,规范运动,对避免或延缓糖尿病的发生具有重要的意义。但我国糖尿病前期人群的自我管理能力较差,现有的干预系统不能有效提高该人群进行自我管理的主观能动性[5-6]。个案管理优势模式是美国心理学家提出的以优势和目标为导向的管理模式,该模式强调挖掘和调动患者的潜能及优势,帮助其构建最优的改进方案和管理模式[7]。目前,该模式已被应用于精神病、尿毒症等患者的自我管理中,效果显著[8-10]。本研究将个案管理优势模式应用于糖尿病前期人群的健康管理,取得满意效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2019年12月经广西某三级甲等医院健康体检中心体检筛查,符合糖尿病前期诊断标准的142名中老年人为研究对象。纳入标准:(1)年龄40～70岁;(2)OGTT检查结果符合糖尿病前期诊断标准[1];(3)能进行正常的语言交流;(4)有智能手机并能熟练操作;(5)自愿参与本研究。排除标准:(1)已明确诊断为糖尿病的患者;(2)有严重心、脑、肾功能不全及其他慢性病的患者;(3)近半年内使用过影响糖代谢药物的受检者;(4)怀孕或哺乳期的受检者;(5)患有精神疾病或存在智力及认知障碍者;(6)有行动障碍或其他问题,无法配合课题组完成相应干预措施的受检者。采用随机数字表法将研究对象分为观察组70人和对照组72人。随访1年内,观察组因车祸导致行动不便退出1人,最终纳入69人;对照组因拒绝随访退出4人,因妊娠退出1人,最终纳入67人。两组研究对象的年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、职业、医保情况及糖代谢分类等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。所有研究对象入组前均签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组研究对象一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组:采用常规健康管理模式进行干预。在研究对象入组当天由健康管理护士对其进行糖尿病前期知识教育和指导,包括糖尿病前期和糖尿病的相关知识、危害、饮食运动及糖尿病并发症等相关内容,同时发放课题组编制的《糖尿病前期健康教育手册》。建立健康管理微信群,每个月推送糖尿病相关科普文章2～3篇。每3个月电话随访1次,了解研究对象的基本情况,解答其相关疑问。研究期间举办健康教育讲座2期,第1期讲座主题为糖尿病前期的相关知识,第2期讲座主题为糖尿病前期饮食运动及生活方式指导,均由课题组中的内分泌科主任医师主讲。

1.2.2 观察组:在对照组干预基础上引入个案管理优势模式进行干预,具体措施如下。(1)成立个案管理小组。该小组由6名工作年限≥3年,护师及以上职称,有健康管理相关工作经验,具有良好的协调、沟通及交流能力的护理人员组成,主要负责研究对象的健康管理。由内分泌科主任医师对小组成员进行3次培训,培训内容分别为糖尿病前期及糖尿病相关知识、个案管理优势模式相关理论及实践文献、个案管理优势模式与健康管理融合后的相关步骤及注意事项。培训结束后对每位小组成员进行模拟考核,考核合格者方能参与个案管理优势模式干预的实施。(2)构建微信管理平台。6名个案管理小组组员每人负责11～12名研究对象,构建微信管理群,管理小组组员每月通过微信推送糖尿病相关科普文章,同时利用微信群与研究对象进行沟通交流及行为督促。(3)优势评估。采用问卷调查法和访谈法开展优势评估。干预期间进行3次访谈,每次访谈由个案管理小组组员与研究对象一对一进行。第1次访谈在研究对象入组当天进行,在访谈的同时开展问卷调查。在访谈过程中,个案管理小组组员结合糖尿病前期自我管理量表、焦虑自评量表以及抑郁自评量表的条目内容对研究对象进行询问并完成问卷填写,以此来评估研究对象对糖尿病相关知识的了解程度,自我管理能力,焦虑、抑郁等个人心理状况,以及家庭和社会支持等情况。第2次和第3次分别在研究对象入组后第4个月和第8个月时进行,在第1次访谈的基础上更加深入地了解研究对象的自身优势和社会资源。例如,某研究对象的焦虑测评结果显示为重度焦虑,经询问获知该研究对象母亲为糖尿病患者,其焦虑的原因主要是担心自己可能会进展为糖尿病。传统健康管理将糖尿病遗传史评估为劣势,但我们在进行优势评估的过程中发现,由于家中有糖尿病患者,该研究对象具备一定的糖尿病基础知识,而焦虑让她具有一定的主观能动性来改善血糖水平较高的状况,因此焦虑及患有糖尿病的母亲可评估为该研究对象的优势,在健康管理中我们应该从以上优势角度出发对该名研究对象进行健康教育。每次访谈结束时,需将访谈内容记录在优势评估跟踪表中,明确研究对象的优势及劣势,并取得研究对象的认同。(4)制订改进的目标和计划。个案管理小组组员根据优势评估结果并结合研究对象自身需求及愿望,制订糖尿病前期患者的自我管理改进计划,确立研究对象认为有信心改进的项目及目标,并对目标进行分解,制定具体步骤,逐项进行,明确每个分目标的完成时间。例如,某肥胖型研究对象的身高为165.5 cm,体重为82.6 kg,体质指数为30.2 kg/m2,该研究对象希望将体质指数降到28 kg/m2以下。经访谈发现,该研究对象喜甜食及油腻食物、不爱运动,因此我们首先确定总目标为将体重降至76 kg,完成时间为2个月。为顺利达到该目标,我们确定了3个分目标。一是戒甜食,计划2周完成该目标,具体步骤为逐渐减少饭后甜点及睡前甜点;二是减少油腻食品的摄入,计划2～4周完成,具体步骤为采用课题组发放的控油勺严格控制每日食用油摄入,减少油炸食品摄入;三是逐步增加运动时间及运动量,计划4周后从晚饭后散步30 min逐渐过渡到每周有氧运动次数不低于3次,运动时间不少于60 min/次。(5)开发健康工具箱。此处的健康工具即研究对象的优势资源,通过总结、整理和评估研究对象拥有的优势资源,构建个性化的健康工具箱。研究过程中,个案管理小组组员与研究对象保持联系,持续开发研究对象的健康工具箱,鼓励研究对象保持良好的行为,并从优势角度出发,帮助研究对象寻找解决不良行为的路径。如针对一位退休后长期在家不爱运动的研究对象,除对其进行健康教育,提高自我效能外,还需要帮助其丰富健康工具箱:如居住环境靠近公园,儿子是健身爱好者,退休后有空闲时间且居住在单位大院,同年龄段同事较多等,这些都属于能帮助研究对象改变不爱运动这一行为的健康工具,在沟通交流时突出强调这个优势,以帮助研究对象改变不良行为。(6)健康复原行动。个案管理小组组员通过个人微信、小组微信群及电话等手段督促研究对象落实计划,对研究对象的优势行为及时给予强化,引导其利用自身及周围优势资源解决问题,并将完成进度、实际完成时间、未完成原因等记录在改进计划表中。每月月底组织研究对象在小组微信群中反馈各自计划的完成情况,进行同伴交流及互动,利用同伴交流促进优势影响。(7)小组督查。课题组每季度开展小组督查工作1次,检查个案管理小组工作开展情况。针对无法完成计划或目标的重点人群,小组成员采用头脑风暴法讨论解决疑难问题的办法并持续改进。两组均干预1年。

1.3 评价指标 在干预前及干预1年后,记录两组研究对象的自我管理能力、焦虑及抑郁情绪、体质指数、血糖、血脂等指标,统计干预1年后两组研究对象正常血糖及糖尿病的比例。

1.3.1 自我管理能力:采用葛果等[11]编制的糖尿病前期自我管理量表评估研究对象的自我管理能力。该量表包含健康观念、自我效能、饮食管理、运动管理、休息与睡眠管理、压力应对、依从性管理、家庭环境管理及社会环境管理等9个维度,共32个条目。采用Likert 5级评分法(1～5分)计分,总分32～160分,得分越高代表自我管理能力越好。该量表总体Cronbach α系数为0.892,具有良好的信效度。

1.3.2 焦虑和抑郁:采用Zung编制的焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)和抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[12]评估研究对象的焦虑和抑郁情况,每个量表均包含20个条目,每个条目采用Likert 4级评分法(1～4分)计分,评分越高说明焦虑或者抑郁情绪越严重。

1.3.3 体质指数:测量研究对象的身高和体重,并计算体质指数,体质指数=体重(kg)/身高(m)2。

1.3.4 生化指标:包括空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c水平、三酰甘油和总胆固醇。其中,HbA1c水平采用AU700全自动化生化仪(Beckman Coulter Life Science公司)检测,方法为免疫比浊法(Beckman Coulter Life Science公司,批号:1058C),空腹血糖、餐后2 h血糖和三酰甘油、总胆固醇水平均采用AU5800全自动化生化仪(Beckman Coulter Life Science公司)检测,方法分别为己糖激酶法、酶法/磷酸甘油氧化酶-过氧化物酶法,试剂盒均购自Beckman Coulter Life Science公司(批号:AUZ0776、AUZ0965)。血糖正常范围:3.9 mmol/L≤空腹血糖水平<6.1 mmol/L且餐后2 h血糖水平<7.8 mmol/L。糖尿病前期包括IFG和糖耐量减低,IFG定义为6.1 mmol/L≤空腹血糖水平<7.0 mmol/L且餐后2 h血糖水平<7.8 mmol/L;糖耐量减低定义为空腹血糖水平<7.0 mmol/L且7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖水平<11.1 mmol/L。糖尿病定义为空腹血糖水平≥7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L。总胆固醇水平<6.2 mmol/L为正常;三酰甘油水平<2.3 mmol/L为正常。HbA1c水平<6.5%为血糖控制良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内干预前后的比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后两组研究对象自我管理能力得分的比较 干预前,两组自我管理能力量表各维度得分及总分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,对照组健康观念、饮食管理、休息与睡眠管理3个维度得分均高于干预前,观察组自我管理能力各维度得分及总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组研究对象自我管理能力量表各维度得分及总分的比较(x±s,分)

2.2 干预前后两组研究对象SAS和SDS评分的比较 干预前,两组SAS和SDS评分差异均无统计学意义(均P>0.05);干预后,对照组SAS评分高于干预前,而观察组SAS和SDS评分均低于对照组及干预前(均P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组研究对象SAS和SDS评分的比较(x±s,分)

2.3 干预前后两组研究对象糖脂代谢相关指标水平的比较 干预前,两组体质指数、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油和总胆固醇水平差异均无统计学意义(均P>0.05);干预前后,对照组糖脂代谢指标水平差异均无统计学意义(均P>0.05),干预后,观察组体质指数、血糖、血脂等指标水平均低于对照组及干预前(均P<0.05)。见表4。

表4 两组研究对象糖脂代谢相关指标水平的比较(x±s)

2.5 血糖转归情况 随访1年后,对照组转归为正常血糖21例(31.34%),转为糖尿病6例(8.95%),观察组转归为正常血糖38例(55.07%),转为糖尿病3例(4.35%),观察组正常血糖转归率高于对照组(χ2=7.988,P=0.018),两组转为糖尿病患者的比例差异无统计学意义(χ2=1.168,P=0.280)。

3 讨 论

3.1 个案管理优势模式可以更有效地提高糖尿病前期人群的自我管理能力 糖尿病前期是2型糖尿病进展过程中唯一可逆转的阶段,自我管理可以让处于该阶段的人群将血糖逆转至正常水平。但多项研究显示,我国针对糖尿病及糖尿病前期人群开展的自我管理干预方案并不完善[5-6]。常规的自我管理干预模式多以缺失为导向,首先找出干预对象的缺点及不足,然后通过健康教育、随访督促进行督导纠正。该干预模式在提高糖尿病及糖尿病前期人群的自我管理能力方面有一定的成效,但因为干预过程中重点突出干预对象的不足及缺点,导致部分干预对象不能很好地发挥其主观能动性,无法建立良好的长效干预机制。

个案管理优势模式的干预理念是将干预对象作为一个有一定优势的整体,干预者在实施干预过程中重点关注如何发现并利用干预对象的相关优势信息带动干预对象进行继续学习、成长和改变。个案管理优势模式引入我国后,首先被应用于精神病患者的管理,随后该管理模式逐渐被应用到糖尿病、慢性肾脏疾病等慢性病患者的自我管理干预中。本研究对观察组糖尿病前期人群采用个案管理优势模式进行干预,结果显示,干预1年后,采用常规健康管理模式干预的对照组仅在健康观念、饮食管理、休息与睡眠管理3个维度上的得分高于干预前,而观察组在健康观念、自我效能、饮食管理、运动管理、休息与睡眠管理、压力应对、依从性管理、家庭环境管理及社会环境管理等维度上的得分及自我管理能力总分均高于干预前及对照组(均P<0.05)。金学勤等[13]的研究结果显示,糖尿病患者实施个案管理优势模式干预1年后,患者的自我管理水平优于常规干预组。侯璐蒙等[14]发现,接受个案管理优势模式干预的腹膜透析患者的自我管理能力优于常规干预组。这些研究结果均与本研究结果相似。其原因可能是,个案管理优势模式强调优势,注重协同性和成长性。通过多次一对一深入评估访谈,不仅了解干预对象的性格、心理状况等个体优劣势,还能了解其周围环境、人际关系等一切与干预对象个体相关的其他优势资源。同时,在干预过程中制订的每一个总目标及分目标均经干预对象本人深思熟虑后确定,个案管理护士仅起到引导作用。这一赋权行为能更好地提高干预对象的参与感,提升其主观能动性。在干预过程中,个案管理护士通过挖掘和指导干预对象运用个体及个体以外的优势,帮助其建立长期的自我效能机制,有助于自我管理行为的长期保持。

3.2 个案管理优势模式可以有效降低糖尿病前期人群的焦虑及抑郁情绪 糖尿病前期人群作为糖尿病高危人群之一,常伴有焦虑、抑郁等负性情绪[15]。有研究发现,47.0%的糖尿病前期人群存在焦虑症状,37.8%存在抑郁症状[16]。焦虑、抑郁等情绪会影响个体的自我管理效能,因此帮助个体保持良好的心理健康状况,改善负性情绪,可以有效提高个体的自我管理能力。常规干预模式主要是对个体存在的问题进行成因挖掘,并将结果与个体责任挂钩,这容易导致个体陷入自责与懊悔中。个案管理优势模式的核心在于运用心理学策略,以优势导向取代传统缺失导向。本研究结果显示,干预后,对照组焦虑评分高于干预前,而观察组焦虑和抑郁评分均低于干预前及对照组(均P<0.05),表明个案管理优势模式可有效缓解糖尿病前期人群的焦虑及抑郁情绪,改善个体心理健康状况。魏爱荣等[10]的研究结果证实,个案管理优势模式能有效改善抑郁症患者的抑郁情绪,帮助患者掌握有效的应对技能,促进疾病的康复。金学勤等[17]报告,个案管理优势模式能有效改善糖尿病患者的非特异性心理忧郁状态。本研究中,在观察组初次访谈时,研究对象普遍存在焦虑和沮丧状态,此时个体的负性情绪多来源于对疾病的恐惧和不确定感;实施个案管理优势模式干预4个月后进行第2次访谈时发现,个体的负性情绪主要来源于干预过程中遇到的各种困难;实施个案管理优势模式干预8个月后进行第3次访谈时发现,此时研究对象的生活方式基本稳定,自我管理行为已处于维持阶段,大部分研究对象的负性情绪得到较大的改善,仅少数个体对长期的疾病自我管理仍缺乏信心。因此,在对糖尿病前期人群进行干预时,应积极关注干预对象的心理变化情况,通过正性激励不断强化个体潜能,挖掘干预对象内在及周围的优势资源,丰富其健康工具箱,帮助个体在不同时期选择对应的优势资源,另辟蹊径解决问题,从而帮助干预对象建立积极正性的心理健康状态。

3.3 个案管理优势模式可以有效降低糖尿病前期人群糖脂代谢等指标,利于血糖转归 本研究中,干预前两组研究对象的体质指数、三酰甘油和总胆固醇水平均高于正常值,这与赵娅等[18]的研究结果相似,表明糖尿病前期人群存在代谢指标异常。超重、肥胖、血脂代谢紊乱与血糖升高相互影响、相互作用,而膳食不合理、缺乏运动、休息与睡眠不足、负性情绪增加等是机体代谢指标异常的高危因素。可见,改变个人不良的生活方式,保持积极乐观的心态,建立长效管控机制,对改善机体代谢指标具有重要意义。本研究中,观察组干预1年后的各项糖脂代谢指标水平均低于干预前及对照组(均P<0.05)。其原因可能是,个案管理优势模式强调以患者为主导,同时引入心理学策略,通过正性强化改变患者的认知理念,从而提高其自我管理效能,促使其改变不良的生活方式、心理认知。个案管理优势模式在常规健康管理的基础上进行了内容升华,开发的健康工具箱不仅在研究期间可帮助研究对象改善个人行为,在研究结束后研究对象依然可以通过优势角度筛选自己的优势面并进行强化,从而起到长效管控的作用。李琳等[19]的研究显示,在不进行任何干预的情况下,214例糖尿病前期受试者3年转归为正常血糖者78例,正常血糖转归率为36.4%。本研究中,对照组转归为正常血糖者21例(31.34%),观察组转归为正常血糖者38例(55.07%),观察组正常血糖转归率高于对照组(P<0.05),也高于李琳等[19]的研究结果,可见个案管理优势模式有利于扭转糖尿病前期人群的血糖转归。然而,本研究中两组糖尿病发病率差异无统计学意义(P>0.05),可能与本研究的样本量较小有关。

综上所述,个案管理优势模式干预可以提高糖尿病前期人群的自我管理能力,降低负性心理情绪,改善机体代谢指标,阻止或延缓该人群转变为糖尿病。但个案管理优势模式干预的实施对护理人员技术水平要求较高,因此在开展个案管理优势模式干预前,需对护理人员进行培训,以确保干预的顺利开展。