心理干预对降低自杀未遂患者再次自杀风险效果的网状Meta分析

田 甜 邓 敏,2 熊丽君 唐明辉

(1 成都医学院护理学院,四川省成都市 610000;内江市第一人民医院2 护理部,3 老年呼吸科,4 全科医疗科,四川省内江市 641000)

据WHO统计,全球每年有超过80万人死于自杀,自杀未遂的发生率约为自杀的20倍,自杀未遂已然成为当今社会主要的公共卫生问题,同时是心理健康评价的重要指标之一[1]。研究表明,相比于首次企图自杀者,自杀未遂患者再次自杀导致死亡的风险更高[2-3],这种风险也会随着自杀未遂次数的增加而增加,可达到首次自杀致死率的100倍[4]。自杀未遂是急诊科常见的入院原因[5],给患者及其家庭带来沉重的经济和情感负担[6]。因此,制订降低自杀未遂患者再次自杀风险和自杀死亡风险的干预措施非常重要。心理干预可有效降低自杀未遂患者再次自杀的风险,改善患者心理健康水平,提高其生活质量,且操作简单、易推广[7]。目前自杀未遂患者的心理干预方法较多,在为相关人员提供多种选择的同时,也增加了临床决策的难度。本研究通过网状Meta分析,比较各种心理干预措施对自杀未遂患者再次自杀风险的干预效果,以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究类型为随机对照试验;(2)研究对象为自杀未遂患者;(3)干预组采用心理干预措施;(4)结局指标包括再次自杀尝试发生率、高风险自杀意念发生率(测量自杀意念量表不受限)等。排除标准:(1)年龄<18岁的患者;(2)严重精神障碍自杀未遂患者。

1.2 文献检索 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、Embase、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science等数据库公开发表的心理干预对自杀未遂患者再次自杀风险改善效果的相关文献,并追踪相关荟萃分析及其参考文献。检索时限均为建库至2022年3月30日,采用主题词和自由词搭配的方式检索。英文检索词:attempted suicide/self-injurious behavior/self harm/deliberate self poisoning/repeat self-harm/intentional self-poisoning AND prevent/psychosocial intervention/preventing repeat/nursing intervention。中文检索词:自杀未遂/自我伤害行为/服毒/自杀/自残AND心理干预/防止重复。为保证纳入文献的质量,中文检索只局限于核心期刊。

1.3 文献筛选与资料提取 将检索到的文献导入EndNote X8软件进行去重,根据纳入和排除标准,由2名研究者独立筛选文献、提取资料后交叉核对,如有争议则与第3名研究者讨论解决。文献筛选时先通过阅读题目和摘要排除明显不相关的文献,再进一步阅读全文以确定是否纳入。提取的资料包括发表年份、第一作者、国家或地区、研究对象的性别和年龄、样本量、干预措施、结局指标、偏倚风险评价的要点等。

1.4 文献偏倚风险评价 使用RevMan 5.4软件中的偏倚风险评估工具,由2名研究者独立评价纳入文献的偏倚风险,并交叉核对结果,结果不一致时与第3名研究者讨论解决。评价内容包括7个条目:随机序列的产生、分配隐藏、参与者及研究者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告、其他偏倚。每个条目的评价结果分为低风险、高风险和风险不清楚。文献偏倚风险等级的判断标准:A级为7个条目均为低风险;B级为至少1个条目为风险不清楚且7个条目中无高风险;C级为至少1个条目被判定为高风险。

1.5 统计学分析 使用Stata 16.0软件进行网状Meta分析。采用White等[8]编写的“network”命令,基于mvMeta程序包进行网状Meta分析,通过该程序包置入点分法[9],实现网状Meta分析数据的准备。本研究结局指标(再次自杀尝试发生率、高风险自杀意念发生率)均为二分类变量,采用OR值及其95%CI作为效应指标,无效线为1。以P<0.05为差异有统计学意义。使用I2值和P值判断研究间的异质性,若I2<50%且P≥0.1,说明研究间具有同质性,采用固定效应模型进行分析;若I2≥50%或<0.1,说明各研究间具有异质性,采用随机效应模型进行分析。采用不一致性检验比较结果之间的不一致程度,若纳入文献的干预措施之间不存在闭合环,则无须进行不一致性检验。计算每种干预措施的曲线下累积排序概率面积(surface under the cumulative ranking,SUCRA)并进行排序,SUCRA值越大表明此干预措施的效果越好。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过数据库检索共获得2 614篇文献,EndNote X8软件去重111篇,通过阅读题目和摘要剔除文献2 439篇,进一步阅读全文后剔除研究对象及结局指标不符合、评估工具不明确、内容重复文献共51篇,最终纳入13篇文献[10-22]。其中,英文文献12篇,中文文献1篇。

2.2 纳入文献的基本特征 13篇文献共纳入4 652例自杀未遂患者,所涉及的心理干预措施包括短期认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)、自杀未遂短期干预计划(attempted suicide short-term intervention program,ASSIP)、解决问题疗法、情绪调节治疗、标准案例管理疗法、危机明信片管理、电话联系管理、常规护理疗法。纳入的文献中,干预组和对照组研究对象的一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献偏倚风险评价结果 由于心理干预性质的原因,有9篇文献[10,12-15,17-19,21]的参与者和实施者的盲法被评为高风险;在结局指标完整性评价中,有3篇文献[12,15,21]被评为高风险(失访人数大于样本量的20%)。文献偏倚风险评价结果见表2。

2.4 网状关系图 纳入文献包含的心理干预措施共8种,不同心理干预措施的网状关系图见图1、图2。分析再次自杀尝试发生率及高风险自杀意念发生率时,ASSIP+常规护理疗法、情绪调节治疗+常规护理疗法与常规护理疗法,以及短期CBT+常规护理疗法、标准案例管理疗法+常规护理疗法与常规护理疗法均形成闭环,说明这些心理干预措施之间既有直接比较又有间接比较。

图1 再次自杀尝试发生率的网状关系图 图2 高风险自杀意念发生率的网状关系图

2.5 网状Meta分析结果

2.5.1 不一致性检验结果:再次自杀尝试发生率、高风险自杀意念发生率的网状关系图均存在闭环,提示部分干预措施存在直接比较和间接比较,因此需要在网状Meta分析之前进行不一致性检验,结果显示,不一致性不显著(P=0.207、0.138),提示直接比较和间接比较的结果具有一致性,故进行再次自杀尝试发生率、高风险自杀意念发生率的网状Meta分析时均采用一致性模型。

2.5.2 不同心理干预措施降低再次自杀尝试发生率的效果比较:共13篇文献[10-22]对不同心理干预措施降低再次自杀尝试发生率的效果进行了评价,涉及8种心理干预措施。网状Meta分析结果显示,与常规护理疗法相比,ASSIP+常规护理疗法干预后自杀未遂患者的再次自杀尝试发生率更低(P<0.05),见表3。绘制SUCRA图,对不同心理干预措施降低再次自杀尝试发生率的效果由优到劣进行排序,结果为ASSIP+常规护理疗法(SUCRA=90.4%)>情绪调节治疗+常规护理疗法(SUCRA=81.3%)>电话联系管理+常规护理疗法(SUCRA=54.8%)>解决问题疗法+常规护理疗法(SUCRA=43.0%)>短期CBT+常规护理疗法(SUCRA=36.3%)>标准案例管理+常规护理疗法(SUCRA=35.4%)>危机明信片管理+常规护理疗法(SUCRA=35.4%)>常规护理疗法(SUCRA=23.5%),见图3。

图3 再次自杀尝试发生率的SUCRA

表3 不同心理干预措施对再次自杀尝试发生率影响的网状Meta分析结果[OR(95% CI)]

2.5.3 不同心理干预措施降低高风险自杀意念发生率的效果比较:共9篇文献[10,12,14-15,18-22]对不同心理干预措施降低高风险自杀意念发生率的效果进行了评价,涉及7种心理干预措施。网状Meta分析结果显示,采用ASSIP+常规护理疗法干预后自杀未遂患者与其他干预措施相比,采用ASSIP+常规护理疗法干预后自杀未遂患者的高风险自杀意念发生率更低(P<0.05);与常规护理疗法相比,标准案例管理疗法+常规护理疗法、短期CBT+常规护理疗法、解决问题疗法+常规护理疗法降低高风险自杀意念发生率的效果更好(P<0.05);与电话联系管理+常规护理疗法相比,标准案例管理疗法+常规护理疗法降低高风险自杀意念发生率的效果更好(P<0.05),见表4。绘制SUCRA图,对不同心理干预措施降低再次自杀尝试发生率的效果由优到劣进行排序,结果为ASSIP+常规护理疗法(SUCRA=99.4%)>标准案例管理疗法+常规护理疗法(SUCRA=70.2%)>短期CBT+常规护理疗法(SUCRA=57.7%)>情绪调节治疗+常规护理疗法(SUCRA=53.1%)>解决问题疗法+常规护理疗法(SUCRA=49.3%)>电话联系管理+常规护理疗法(SUCRA=12.4%)>常规护理疗法(SUCRA=7.9%),见图4。

图4 高风险自杀意念发生率的SUCRA

表4 不同心理干预措施对高风险自杀意念发生率影响的网状Meta分析结果[OR(95% CI)]

2.6 发表偏倚 以效应量(OR值)为横坐标,效应量的标准误为纵坐标,绘制校正漏斗图。再次自杀尝试发生率、高风险自杀意念发生率的校正漏斗图对称性较好,可认为目前研究网络中不存在小样本效应的证据。见图5、图6。

图5 再次自杀尝试发生率的校正漏斗图

图6 高风险自杀发生率的校正漏斗图

3 讨 论

3.1 纳入文献基本情况 本文纳入的文献多集中在2012—2016年[12-13,15,18,22]发表,说明该时间段国内外学者对降低自杀未遂患者再次自杀率的关注度较高。本文纳入的文献仅有13篇,但心理干预措施多达8种,因而相同干预组和对照组的研究数量较少,可能导致结果出现偏差。有3篇文献[12,15,21]的失访率超过20%,可能对结果造成一定影响。

3.2 不同心理干预措施对自杀未遂患者再次自杀尝试发生率的影响 本研究网状Meta分析结果显示,与常规护理疗法相比,ASSIP+常规护理疗法降低自杀未遂患者再次自杀尝试发生率的效果更好(P<0.05),且SUCRA分析结果显示,ASSIP+常规护理疗法降低自杀未遂患者再次自杀尝试发生率的效果最优,其次是情绪调节治疗+常规护理疗法。鉴于本研究网状Meta分析中,情绪调节治疗+常规护理疗法、短期CBT+常规护理疗法与常规护理疗法降低自杀未遂患者再次自杀尝试发生率的效果差异不具有统计学意义(P>0.05),因此在降低自杀未遂患者再次自杀尝试发生率方面优先考虑ASSIP+常规护理疗法。ASSIP是由相关研究者根据多种模型和理论所开发的,针对自杀未遂患者心理健康的简短认知行为干预措施,在治疗过程对患者进行自杀未遂风险评估,使用基于视频录制的叙述性采访、心理健康教育等方式,给予患者被理解、被重视的治疗体验,增加患者对导致再次尝试自杀诱因的洞察力,与患者共同制订一个规避自杀意念和行为的驱动因素的计划,同时需要在治疗后通过个性化邮寄信件进行随访[23]。还有研究结果显示,ASSIP是简短的、易于理解的治疗方案,在促进医师与患者形成合作关系、减少患者自杀行为的同时,还能减少医疗成本[24]。

3.3 不同心理干预措施对自杀未遂患者高风险自杀意念发生率的影响 本研究网状Meta分析结果显示,与其他干预措施相比,ASSIP+常规护理疗法在降低自杀未遂患者的高风险自杀意念发生率方面具有较好的效果;与常规护理疗法相比,ASSIP+常规护理疗法、标准案例管理疗法+常规护理疗法、短期CBT+常规护理疗法、解决问题疗法+常规护理疗法降低自杀未遂患者的高风险自杀意念发生率的效果更好;与电话联系管理+常规护理疗法相比,标准案例管理疗法+常规护理疗法降低自杀未遂患者高风险自杀意念发生率的效果更好(均P<0.05)。SUCRA分析结果显示,ASSIP+常规护理疗法成为最佳干预措施的可能性最大,其次是标准案例管理疗法+常规护理疗法和短期CBT+常规护理疗法。鉴于本研究仅纳入1篇比较短期CBT+常规护理疗法与常规护理疗法降低自杀未遂患者高风险自杀意念效果的文献,且该文献的失访率为26.9%,统计效能较低,因此在降低自杀未遂患者高风险自杀意念发生率方面应优先考虑ASSIP+常规护理疗法和标准案例管理疗法+常规护理疗法。标准案例管理疗法适用于病情较重的患者,是一种协调服务的方式,每个患者被指派1名病例管理员,管理员负责评估患者的需求,制订护理计划,提供护理服务,并监督护理的质量及与患者保持联系[25]。由于大多数自杀未遂患者在治疗后期阶段存在治疗依从性差的问题[26],标准案例管理可对自杀未遂患者提供全面的护理管理,帮助患者进行临床预约和建立自信,针对性地解决患者的问题,对有再次自杀危机的患者进行干预,在自杀未遂患者的后期护理中发挥重要作用[5]。

3.4 心理干预措施推荐 英国国家卫生与临床优化研究所提出,针对急性自杀行为就诊者,除强调评估心理健康外,还应该为其提供基于认知行为干预的简短心理治疗[27]。而本研究结果进一步支持了这种观点,ASSIP干预就是一种基于认知行为干预的简短心理干预,在降低自杀未遂患者再次自杀尝试发生率及高风险自杀意念发生方面均有较好效果。虽然本研究结果显示标准案例管理疗法在降低自杀未遂患者高风险自杀意念发生率方面也有较好的效果,但是其对再次自杀尝试发生率的影响并不显著,这可能与本研究纳入的相关文献较少有关,同时标准案例管理疗法实施周期长、花费大,在患者与案例管理员中的完成度不高[28]。故ASSIP具有较强的可实施性,简单易懂,更适合大范围应用推广。

3.4 小结 自杀未遂是一项严重的全球性公共卫生问题,并与再次自杀风险高度相关[2-3]。国外对于自杀未遂患者出院后的干预关注度较高,国内的研究主要集中在急诊科的干预[29]。目前国内医疗资源紧张,对于自杀未遂患者的有效干预措施需要全社会的参与,相关部门应广泛开展心理健康筛查及自杀三级预防普及工作,同时可以参考国外有效的干预措施,结合我国国情及患者的特点,制订适用我国自杀未遂患者的短期心理干预治疗、长期风险评估和管理策略,最大限度降低自杀未遂患者的再次自杀风险。