间歇管饲联合穴位按摩对脑卒中吞咽障碍患者康复效果的影响▲

张铃羚 覃 勤 秦海霞 宋倩倩 梁光梅

(广西中医药大学护理学院,广西南宁市 530000)

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损导致的进食或饮水吞咽时的咽下困难[1]。全球每年发生脑卒中的人数高达1 500万[2],约50%的脑卒中患者存在吞咽障碍[3-4]。脑卒中患者发生吞咽障碍后容易引发误吸、呛咳甚至吸入性肺炎等,严重影响患者的预后和生存质量[5-6]。长期留置胃管作为脑卒中吞咽障碍患者的常规治疗措施之一,短时间使用可有效改善患者的营养状况,但长时间使用会导致多种不良反应及并发症。间歇管饲在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果在临床上已成为共识[7]。而穴位按摩作为传统中医疗法,通过刺激相应穴位,可以起到滋养肝肾、活血通络、化痰祛瘀的作用,且具有成本低廉、安全无创的优点。本研究探讨西医的现代康复手段(间歇管饲)与中医的传统外治疗法(穴位按摩)联合应用于脑卒中吞咽障碍患者的康复治疗中的效果,以期为脑卒中吞咽障碍患者的护理康复提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年11月至2022年11月在广西中医药大学附属瑞康医院康复科治疗的120例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中脑卒中的诊断标准,同时经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中;(2)意识清楚,病情平稳,能配合完成护理及治疗;(3)洼田饮水试验分级≥Ⅲ级[9];(4)患者及其家属均自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:(1)有认知障碍等精神疾病无法配合研究者;(2)有食管蠕动功能障碍、贲门失迟缓症等口、咽、食管、胃肠结构异常者;(3)合并重要脏器(心、肺、肾、肝等)功能不全者;(4)存在隐性误吸者。剔除标准:(1)在研究过程中因病情变化或者其他原因不能继续参与本研究的患者;(2)研究中途自主退出的患者。采用随机数字表法将研究对象分为A组、B组、C组、D组,各30例。4组患者的性别、年龄等一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过广西中医药大学护理学院医学伦理委员会审核批准。

表1 4组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 4组患者均实施脑卒中常规护理及治疗,包括降血压、测血糖等护理干预,营养脑细胞、改善脑循环等药物干预,并给予基本的康复训练,如口腔感觉训练、呼吸训练、声门上吞咽法等。

1.2.1 A组:给予长期留置胃管。长期留置胃管的具体操作方法:患者取坐位或仰卧位,胃管前端使用石蜡油润滑,由鼻腔送至鼻咽部,叮嘱患者做吞咽动作同时快速将胃管送入胃内,插入长度为45～55 cm。询问并观察患者是否有不适感和呛咳。置管成功的判定标准(满足其一即可):(1)患者无咳嗽,呼吸顺畅,胃管末端置于水中而无气泡溢出;(2)采用注射器将少量空气注入胃管内,将听诊器置于患者上腹部闻及气过水声;(3)用无菌注射器连接胃管末端,回抽能抽出胃液。确定胃管置入成功后,由胃管缓慢注入流质食物,患者进食结束后从胃管注入少量温开水,妥善固定胃管,避免其脱出,置管30 min后方可改变体位。

1.2.2 B组:给予间歇管饲。间歇管饲的具体操作方法如下。若患者为首次插胃管,则为患者播放插胃管视频,向患者讲解插胃管的目的及注意事项,做好患者的心理辅导。插胃管前,协助患者取坐位或者半卧位(床头至少抬高30°),清除其口腔内分泌物,若有活动义齿则取下。胃管前端使用石蜡油润滑。插胃管过程中,嘱患者张口,手持胃管从口腔插入,沿咽后壁推进胃管,至咽喉部时嘱患者行吞咽动作,同时将胃管插入食管,插入长度为25～30 cm,使其到达食管第2狭窄[10]。观察患者反应,患者若无不适感则继续插入胃管,若患者反应强烈、有严重不适感则应立刻停止插管动作,并拔除胃管。置管成功的判定标准(满足其一即可):① 患者无咳嗽,呼吸顺畅,胃管末端置于水中而无气泡溢出;② 胃管内注入5 mL水,若患者无呛咳,再注入20～30 mL水,如患者无不良反应则视为置管成功。胃管置入成功后,由胃管缓慢推注温热的流质食物,于呼气末立即将胃管拔出,观察患者反应,并嘱咐患者保持喂食时的体位,30 min后方可改变体位。每日插胃管4～6次,每次进食量200～400 mL。

1.2.3 C组:给予长期留置胃管联合穴位按摩。长期留置胃管的具体操作方法同A组,穴位按摩的具体操作方法如下。操作前做好解释并取得患者配合,检查并确认患者的按摩部位皮肤完好。患者取坐位,按照风池穴(双侧)、风府穴、廉泉穴、人迎穴(双侧)、丰隆穴(双侧)、足三里穴(双侧)的顺序,依次取各穴位进行按摩,手法为点按结合点揉,根据患者耐受情况施以适宜的按摩力度,以患者“得气”的感受即酸、麻、胀感为宜,避免用力过大或者过小,操作过程中注意随时观察患者对手法治疗的反应。每日由经过专业培训的护理人员对患者进行穴位按摩,每个穴位按摩3～5 min,每次共18～30 min,1次/d。

1.2.4 D组:给予间歇管饲联合穴位按摩。间歇管饲的具体操作方法同B组,穴位按摩的具体操作方法同C组。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能:于干预前及干预4周后,由经过本研究课题组统一培训的具有护师以上职称的护理人员采用标准吞咽功能评估(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[11]量表进行评估。(1)评估患者意识水平、头部及躯干部控制、唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽情况,总分为8～23分;(2)让患者咽下5 mL水,重复3次,观察有无口角流水、重复吞咽、喉部运动、咳嗽及哽噎,总分为5～11分;(3)让患者咽下60 mL水,观察患者是否全部饮完,有无咳嗽及哽噎,以及声音状况,总分为5～12分。该量表总分为18～46分,总分越高表明吞咽功能越差。

1.3.2 生活质量:于干预前及干预4周后,由经过本研究课题组统一培训的具有护师以上职称的护理人员采用吞咽生活质量问卷(Swallowing Quality of Life Questionnaire,SWAL-QOL)[12]对患者进行评估。该问卷包含心理负担、食物选择、社会功能、吞咽症状、语言交流、心理健康、进食时间、饮食恐惧、进食意愿、疲劳及睡眠等11个维度共44个条目,所有条目均采用Likert 5级评分法计分,选项“总是”“经常”“有时”“很少”“从不”分别记1分、2分、3分、4分、5分,总分为44～220分。量表总分越高表示患者吞咽功能越好,其生活质量也随之改善。量表总体Cronbach α系数为0.906。

1.3.3 吸入性肺炎发生率:由主管医生评估患者干预期间吸入性肺炎的发生情况[13]。吸入性肺炎发生率=吸入性肺炎发生例数/观察总例数×100%。

1.4 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,呈正态分布且方差齐性的资料,多组间比较采用单因素方差分析,各组间进一步两两比较采用SNK-q检验,组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组患者SSA量表评分的比较 干预前,4组患者的SSA量表评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预4周后,4组患者的SSA量表评分均较干预前降低,且4组患者的SSA量表评分差异有统计学意义(均P<0.05),其中B组、C组、D组的SSA量表评分均低于A组,而D组的SSA量表评分均低于B组及C组(均P<0.05),但B组与C组的SSA量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组患者SSA量表评分的比较(x±s,分)

2.2 4组患者SWAL-QOL评分的比较 干预前,4组患者的SWAL-QOL评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预4周后,4组患者的SWAL-QOL评分均较干预前升高,且4组患者的SWAL-QOL评分为D组>B组>C组>A组(均P<0.05)。见表3。

表3 4组患者SWAL-QOL评分的比较(x±s,分)

2.3 4组患者吸入性肺炎发生率的比较 干预期间,A组发生吸入性肺炎7例(23.33%),B组发生吸入性肺炎1例(3.33%),C组发生吸入性肺炎4例(13.33%),D组无患者发生吸入性肺炎。4组患者吸入性肺炎发生率差异有统计学意义(χ2=10.389,P<0.001),其中D组吸入性肺炎发生率均低于A组、B组、C组(均P<0.05)。

3 讨 论

3.1 间歇管饲联合穴位按摩能有效促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复 本研究结果显示,干预4周后D组的SSA量表评分较干预前降低且均低于A组、B组、C组(均P<0.05),提示间歇管饲联合穴位按摩可提高脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能,这与潘海英等[10]和唐于力等[14]的研究结果相似。分析可能的原因如下:(1)在间歇管饲操作过程中,胃管从口腔插入,刺激咽后壁诱发吞咽反射,起到刷擦作用,且患者需要进行主动吞咽动作配合插管,增强了患者的吞咽功能[15]。即使不予胃管喂食,单纯胃管插入也能起到锻炼患者吞咽功能的作用。(2)现代医学认为,对穴位进行按摩时,刺激信号传达到大脑皮质后,增强吞咽相关肌群触觉刺激,进而兴奋吞咽相关皮质,不仅可增强面颊肌张力,还增强口唇和舌体的协调能力,诱导患者产生吞咽动作,促进患者吞咽感觉的恢复[16-17]。本研究选取风池穴、风府穴、廉泉穴、人迎穴、丰隆穴、足三里穴等6个穴位进行按摩,无论从传统医学还是现代医学的角度,均有利于患者吞咽功能恢复。《针灸聚英》记载:“风池治中风,气塞涎上,不语昏危。”[18]按摩风池穴具有熄风通络、开窍益音的功效;廉泉穴、风府穴作为治疗吞咽障碍的常用穴位,分别归属于任、督二脉,按摩以上两个穴位均能治疗吞咽困难、舌缓不语、失音等舌咽部疾患。《黄帝内经》言:“足阳明根于厉兑,入于人迎、丰隆也。”[19]按摩人迎穴有利咽散结、通经活络之效;《针灸大成》有云:“痰多宜向丰隆寻。”[20]丰隆穴为化痰要穴,按摩该穴位可以清窍安神、健脾化痰、舒经活络。按摩足三里穴则可促进气畅血行,有加强生血祛瘀、通关利窍之功。(3)早在1985年,国外已有学者开始应用间歇管饲[21],该操作从口腔内部插入管道刺激咽后壁,可增强患者的吞咽反射,增加感觉输入。穴位按摩为我国传统医学中应用历史悠久的治疗方法,其通过从口腔外部按摩刺激患者穴位,达到调节阴阳、疏通经络的目的。本研究将上述两种方法联合应用于脑卒中吞咽障碍患者,实现对患者口腔内外部的双重刺激,与单纯采用间歇管饲或者穴位按摩干预相比,其干预效应更强,可明显改善患者的吞咽功能。

3.2 间歇管饲联合穴位按摩能有效提高脑卒中吞咽障碍患者的生活质量 本研究中,干预4周后B组的SWAL-QOL评分较干预前提高,且高于A组(均P<0.05),表明间歇管饲较长期留置胃管更能提高脑卒中吞咽障碍患者的生活质量,该研究结果与Juan等[22]和鲁娟娟等[23]的研究结果相似。本研究结果显示,干预4周后D组的SWAL-QOL评分较干预前提高,且高于A组、B组、C组(均P<0.05),提示与单纯使用间歇管饲或穴位按摩、长期留置胃管联合穴位按摩相比,间歇管饲联合穴位按摩提高脑卒中吞咽障碍患者生活质量的效果更佳。分析其原因:(1)相较于间歇管饲,患者长期使用留置胃管可使鼻腔和食管受到胃管压迫,导致黏膜出血、溃疡等,且长期留置胃管容易导致胃管被牵扯,降低患者舒适感和生活质量。(2)间歇管饲经由口腔插入胃管,比从鼻腔插入更容易让患者接受,且在插胃管过程中要求患者自主做吞咽动作,可增强患者主动进食的参与感。此外,间歇管饲无须长期留置胃管,患者除进食时间外与常人无异,既美观又可在一定程度上维护患者的尊严。(3)穴位按摩通过点按和指揉刺激穴位,患者的舒适感高,能减轻患者痛苦,且经济安全。有研究显示,吞咽障碍患者在住院期间不仅要承担常规医疗护理费用,还要支付康复锻炼的费用,家庭经济负担较重[24]。通过开展出院前的患者或家属培训,帮助他们掌握间歇管饲技术和穴位按摩方法,可使患者出院后能居家自行操作,这不仅减轻了患者个人及其家庭的经济压力,还能提高其生活自理能力,增强患者的成就感,有利于患者回归家庭和社会[25-26]。

3.3 间歇管饲联合穴位按摩能有效降低脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率 本研究结果显示,干预4周后,D组未出现吸入性肺炎病例,D组的吸入性肺炎发生率低于A组、B组、C组(均P<0.05),表明与单纯使用间歇管饲或穴位按摩、长期留置胃管联合穴位按摩相比,间歇管饲联合穴位按摩能有效降低脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率。可能的原因为:(1)间歇管饲置管位置在食管第2狭窄处,向导管注入流质饮食时,食管生理性蠕动参与进食过程,流质食物缓缓流入胃内,减少胃痉挛的发生,进而降低患者呕吐、反流的概率;患者不进食时,食管括约肌和贲门处于关闭状态,亦可减少食物反流的发生。(2)按摩足三里穴可健脾、胃,调和胃气,胃气调和得当,则呛咳发生率降低,吸入性肺炎发生率随之下降。按摩风池穴、风府穴、廉泉穴、人迎穴、丰隆穴则有通舌窍、利咽喉、化痰的功效,能增强吞咽功能,预防误吸。(3)联合应用穴位按摩与间歇管饲,既可以通过刺激局部穴位,增加感觉信息的输入,有利于神经反射通路的重建和修复,促进吞咽进而减少误吸的发生[27],又可以通过间歇性地将胃管插入食管道至咽喉部,增加吞咽反射,刺激吞咽肌群,避免长期留置胃管导致的胃酸分泌过多,食物反流。在以上双重作用下,可减少患者误吸,降低吸入性肺炎的发生风险。

3.4 小结 间歇管饲联合穴位按摩有助于促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复,提高其生活质量,降低吸入性肺炎发生率。此外,间歇管饲和穴位按摩这两种技术均简单易学、安全舒适、疗效确切、价格低廉,患者在出院后也可居家自行操作,有效减轻患者个人及其家庭的经济压力和社会医疗负担。但本研究仍存在样本量小等问题,今后可进一步扩大研究样本量并开展针对出院后患者居家干预的随访研究。