腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石一期缝合与T管引流的手术疗效

邓琰,周花,寇伟伟,王永兴

(空军军医大学第一附属医院普通外科,陕西 西安 710054)

胆总管结石是外科常见疾病,临床表现为反复腹痛,严重者可诱发胰腺炎,从而危及生命。腹腔镜下经胆道镜胆总管切开取石术是胆总管结石的主要手术方案之一,多采用术后T管引流,可避免出现胆道狭窄,对胆道造成压力从而出现胆漏,但近年随临床应用增加出现较多弊端,如术后恢复时间长、并发症多等[1-2]。胆管一期缝合随腹腔镜技术发展、缝合材料更新等众多因素,有望于替代传统T管引流[3-4],但其临床可行性仍存在争议。本研究拟通过胆总管结石患者的术后胆管处理方式、术后并发症发生情况等探讨一期缝合与T管引流对患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2020年1月空军军医大学第一附属医院收治的120例胆总管结石患者作为研究对象,患者均行腹腔镜联合胆道镜下胆总管切开取石。纳入标准:(1)术前电子计算机断层扫描(CT)或者磁共振胰胆管造影(MRCP)确诊为胆总管结石;(2)治疗依从性良好。排除标准:(1)术前经影像学检查明确合并乳头狭窄、胆胰汇合部异常等疾病;(2)存在腹部手术史;(3)胆管畸形;(4)合并严重心肝肾功能异常、出凝血功能异常等手术禁忌症。根据胆总管探查术后胆总管的处理方式不同将其分为行胆总管一期缝合的一期缝合组(n=42)与行T管引流的T管引流组(n=78)。一期缝合组、T管引流组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术及术后恢复情况

记录手术时长、失血量、肛门首次通气时长、术后住院时长。

1.3 肠道通透性相关指标水平测定

术前1 d、术后2 d,采集空腹外周静脉血标本,检测血浆二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平;晨起首次排尿后口服乳果糖/甘露醇(L/M)测试液 50 mL,30 min后饮水,且2 h后进食,分别于饮水和进食后及口服后6 h后收集尿液5 mL,且混匀尿液深低温保持,测定尿L/M水平。

1.4 术后并发症发生情况

术后次日开始随访,随访截止日期为2022年1月1日,随访方式为门诊复查、电话等,记录患者出现胆漏、结石残余、结石复发的情况。随访时间5～48个月。无患者失访。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

一期缝合组患者手术时长、术后住院时长短于T管引流组(P<0.05)。两组患者失血量、术后肛门首次通气时长比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组患者术后肠道通透性比较

术后2 d,两组患者尿L/M、血浆DAO水平均高于术前1 d,但一期缝合组患者尿L/M、血浆DAO水平均低于T管引流组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后肠道通透性比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

一期缝合组患者胆漏占比大于T管引流组;结石复发率低于T管引流组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.4 患者术后并发症发生的危险因素分析

以患者术后胆漏、结石复发情况作为因变量进行Logistics回归分析,结果显示术后胆总管一期缝合是胆漏的独立危险因素,是结石复发的保护性因素(P<0.05)。见表5。

表5 患者术后胆漏和术后结石复发的单、多因素分析

3 讨论

近年胆总管结石发病率增加,该病可引起胰腺炎、肝脏功能异常甚至胆管癌等多种严重并发症[5-6]。目前临床上胆总管探查术后对胆总管的常用术式为一期缝合与T管引流。一期缝合免去拔除T管过程可缩短患者住院时间、减轻患者部分经济负担,但由于该方法缺乏T管对胆道的支撑可能增加术后胆道狭窄或胆漏风险[7-8]。T管引流作为传统术式,在降低胆道压力、引流胆管内淤积胆汁、预防胆道狭窄等方面颇具优势,但也存在较大的缺点如:患者主观不适增加,易造成水电解质失衡,长时间留置T管可能引发逆行感染、胆管炎及胆汁性腹膜炎等严重并发症[9-10]。本研究显示,一期缝合组手术指标优于T管引流组。一期缝合免去术中置入T管过程故可缩短手术时间;术后无需对T管进行拔除,且无T管引流所致并发症,提高患者术后康复速度,故一期缝合患者住院时间较短。胆总管结石患者由于胆汁淤积等因素存在不同程度肠道屏障功能损伤,手术操作对胆总管的损伤可进一步增加肠黏膜通透性[6,11],导致术后胃肠道并发症发生率增加。血DAO、尿L/M均可灵敏反映肠黏膜通透性[12-13]。本研究中,两组患者术后血DAO、尿L/M水平均出现上升,但一期缝合组患者上升幅度较小,推测一期缝合在减轻肠黏膜通透性方面具有优势,这与一期缝合不影响胆汁的正常生理特点、促进肠内营养吸收等优点相关。

术后严重并发症可直接影响胆总管结石治疗效果,也是衡量胆总管处理手段合理与否的重要标准之一。胆漏、结石残余、结石复发均是胆总管结石术后常见的并发症[14-15],研究发现一期缝合组胆漏较多、T管引流组术后结石复发较多,进一步经Logistics回归分析发现,术后胆总管一期缝合是胆漏的独立危险因素,是结石复发的保护性因素。一期缝合术后胆漏的发生可能与患者胆总管直径较小(≤10 mm)、缺乏T管的支撑作用后胆漏风险增加;T管引流患者的胆漏发生率较低可能与T管引流增加胆汁引流通畅程度、降低胆管内压力相关。而一期缝合对结石复发的保护作用,可能与T管作为异物引起胆管排异,加上T管对胆管壁的压迫,共同导致胆管壁慢性炎症反应并促使胆管内结石再发有关。本研究表明,一期缝合处理胆总管具有下述优势:(1)避免T管引流导致胆汁流失,可引发电解质紊乱、酸碱失衡;(2)可避免T管拔除所致的胆汁性腹膜炎、窦道破裂等情况;(3)切缘处于悬吊状态,视野暴露充分,易缝合。

综上,胆总管结石患者取石术后采取一期缝合在促进患者术后康复、避免肠道通透性过度增加、减少胆结石复发方面具有优势,但也会增加术后胆漏风险。在具体选择胆总管处理方式时,应综合考量术后胆漏形成的因素,基于患者利益最大化选择胆总管处理方式。