危险预知训练结合柯式评估模型在护理本科生急救综合能力培训中的应用

刘盎，张灿玲，孙彦君，陶俊荣，宫开雪，孟丽红

[山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）a.神经内科b.护理部c.呼吸内科d.急诊，山东 济南 250014]

《护理学类专业教学质量国家标准》[1]中明确要求：“护理本科毕业生应具有配合急危重症抢救和突发事件的应急救护的初步能力”。因此，如何快速有效地提高实习护士的急救综合能力，并对培训效果进行科学的评价，是急诊科临床护理教学的重要任务。危险预知训练（Kinken Yochi training，KYT）是以小组为单位开展的一项安全教育与训练活动，目的是有效辨识可能存在或已经存在的安全隐患，预测和预防可能发生的事故，其实质就是风险控制的一部分[2]。柯氏评估模型由Kirkpatrick 教授提出，从学员反应、学习、行为、结果4 个层次系统、全面、科学地评估培训效果[3]，强调上一轮培训评估结果是后一轮培训效果得以提升的基石和起点。本研究将危险预知训练结合柯式评估模型应用于急诊科护理本科临床教学中，旨在培养护生的急救思维，提高其急救能力，并取得了满意效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2022 年7 月18 日-11 月6 日在我院急诊科实习的100 名护理本科生作为研究对象，其中男生16 名，女生84 名，年龄21～24 岁。按入科时间分为对照组和观察组，2022 年7 月18 日-9 月11 日实习的50 名为对照组，2022 年9 月12 日-11 月6 日实习的50 名为观察组。2 组护生均为全日制护理专业本科生，在急诊科实习时间均为4 周。带教老师由在急诊工作年限5 年及以上、护师及以上职称并且具有优秀教学能力的护士担任。2 组护生在年龄、性别、实习准入成绩等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2 组急诊科实习护理本科生一般资料比较

1.2 教学方法

1.2.1对照组 对照组采用传统教学模式，由各组带教老师一对一临床带教，实习期间由带教老师随时进行床旁教学，每周1 次理论讲座（内容包括心肺脑复苏、急性心肌梗死、急性中毒、创伤），每周1 次操作培训（内容包括心肺复苏、电除颤、洗胃、止血包扎固定），实习最后1 周以小组为单位选择临床典型案例进行护理查房。理论知识以集中授课为主，技能操作培训由带教老师集中示教，实习生在带教老师指导下进行小组练习。

1.2.2 观察组 观察组床旁教学和护理查房同对照组，但理论讲座和操作培训采用危险预知训练，培训每周1 次，具体如下。

1.2.2.1 组建危险预知训练师资队伍 参与危险预知训练的临床教师共4 名，包括护士长1 名、总带教老师1 名、国家级和省级急诊专科护士各1 名。实施培训前，护士长对参与教师集中进行教学理念、教学任务和实施流程的培训，教师全部通过考核。

1.2.2.2 制作危险预知训练模板 针对急诊实际工作中的常见危险问题，教学小组通过集体备课，共编制呼吸心跳骤停、急性心肌梗死、急性中毒、创伤4 个危险预知训练案例。每个案例由培训小组根据临床真实急救场景设计剧本进行排练，包括心肺复苏、简易呼吸器的使用、电除颤、洗胃、止血包扎固定等急救技术设计，并在抢救关键环节设计安全风险点，埋藏“陷阱”。然后按照KYT 活动4 个步骤，讨论教学方案，制作危险预知训练模板（以呼吸心跳骤停为例，模板表2）。

表2 急诊科实习护理本科生呼吸心跳骤停危险预知训练模板

1.2.2.3 危险预知训练方法 每周培训前带教老师将危险预知训练教学案例以及相关资料发给观察组护生，包括病例资料、标准操作视频、知识链接、临床指南和专家共识等，让护生提前预习。培训时，首先由教学小组成员按照脚本分角色扮演，模拟急救场景，包括事先设计的安全风险点，如呼吸心跳骤停案例场景：设置胸外心脏按压频率及深度不正确、电极片粘贴位置影响患者除颤、除颤前未再次确认室颤、未复述口头医嘱、肾上腺素未间隔3～5 min 推注、气道开放不到位、简易呼吸器送气量或频率不正确等漏洞。然后按照危险预知训练4 步法进行培训:（1）把握现状。护生以小组为单位进行讨论，找出急救场景中的所有危险因素，并想象、预测可能出现的后果，如其中一个危险因素“由于胸外心脏按压过深或过浅，可能导致肋骨骨折或无效按压”。（2）追究本质。应用头脑风暴法，小组从第一步列举的危险点中，找出主要危险点，并进行根因分析，如“胸外心脏按压过深或过浅”这一危险点的根本原因是人员因素（技能不熟练）。（3）制定对策。针对要因，运用头脑风暴法，制定具体对策，如使用心肺复苏模拟人控制器勤加练习，准确控制按压深度，使按压至少5 cm的深度，但不超过6 cm。（4）设定目标。设定小组成员共同确认的评价目标，如完成高质量的CPR。每组选派1 名代表展示并汇报危险预知训练记录。最后由教师进行总结及讲评，归纳重点内容，并进行相关知识延伸。最后应用练习，选择一组护生进行急救情景模拟演练，其他小组成员仔细观看，然后按照危险预知训练4 步法进行练习。

1.3 评价方法出科前2 d，由2 名总带教以柯式评估模型为指导，从反应层、学习层、行为层和结果层4 个层面对护生进行培训效果评价。（1）反应层：采用急诊科统一设计的满意度问卷，于出科理论考试后当场以问卷星形式发放，让护生匿名填写，当场提交，评估两组护生对急诊科的带教满意度，包括培训内容、教学方法、带教师资、培训条件。（2）学习层：主要评估护生的出科理论知识和操作技能掌握程度。理论知识考核由急诊科教学小组统一命题，主要考核急救护理学相关知识和每周培训重点，题型为单选和多选题，共100 分，2 组护生考题不同，但知识点和试题难度基本一致。操作技能考核设定临床情景，护生根据情景所需的急救操作技术进行模拟操作，2 名总带教按照操作评分标准进行打分，共100 分。（3）行为层：采用薛晶晶[4]编制的护理本科实习生临床急救能力评价自评表，该量表包括知识储备、应急处置能力、沟通协调能力、急救管理能力、个人素质5 个维度、24 个条目。每个条目以0～10 分为区间的满意度标尺来评分，分值表示护生对自己急救能力实际情况的自我评价。该量表Cronbach α 系数为0.953。（4）结果层：通过护生在急诊实习期间护理缺陷的发生率和带教老师对护生的满意度来进行评估。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0 进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t 检验；计数资料采用频数和百分比表示，采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组急诊科实习护理本科生培训效果反应层评价 观察组护生对培训内容和教学方法的满意度明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组急诊科实习护理本科生对培训满意度的比较（名，%）

2.2 2组急诊科实习护理本科生培训效果学习层评价 观察组护生理论成绩、操作技能成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2 组急诊科实习护理本科生考核成绩比较（±S，分）

表4 2 组急诊科实习护理本科生考核成绩比较（±S，分）

组别对照组观察组n 50 50 tP理论成绩87.16±2.99 92.06±2.94 8.263＜0.001操作技能成绩89.24±4.62 92.22±3.62 3.590 0.001

2.3 2组急诊科实习护理本科生培训效果行为层评价 除急救管理能力之外，观察组护生临床急救能力自评得分均明显高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2 组急诊科实习护理本科生临床急救能力自评得分比较（±S，分）

表5 2 组急诊科实习护理本科生临床急救能力自评得分比较（±S，分）

组别对照组观察组n 50 50 tP知识储备18.00±3.33 21.82±3.70 5.433＜0.001应急处置能力70.30±8.05 74.42±9.64 2.320 0.022沟通协调能力20.08±4.93 23.32±4.73 3.548 0.001急救管理能力20.80±4.08 22.36±4.18 1.888 0.062个人素质37.18±6.12 40.24±6.65 2.393 0.019总分166.36±25.65 182.16±20.32 3.414 0.001

2.4 2组急诊科实习护理本科生培训效果结果层评价 观察组护生护理缺陷发生率和对照组无明显差异（P＞0.05），带教老师满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 2 组急诊科实习护理本科生培训效果结果层评价（名，%）

3 讨论

3.1 危险预知训练提高了护理本科生的急救理论和操作技能成绩危险预知训练可通过预测工作中存在的不安全因素，并采取积极措施进行改善，从而确保护理安全[5]。而扎实的急救理论基础和娴熟的急救操作技能、严密的病情观察和精准的风险识别是危险预知训练的基础。本研究结果显示，观察组采用危险预知训练法提高了护生的考核成绩（P＜0.05）。观察组护生在急诊科实习阶段接受危险预知训练，能认识到急救过程中存在的各种危险因素给患者造成的伤害，领悟到精准急救的重要性，从而增强其学习积极性和主动性。同时，护生可在寻找危险点、预测后果的过程中不断查证资料、夯实基础、强化知识，在制定对策和确定目标的过程中，对照自身、规范技能。在小组急救演练时，以设计的急救情景为抓手，在有经历感的环境中，更加深了其对急救知识的理解和记忆，同时将多项急救技能融合到抢救过程中，护生在急救技能操作时可互相提醒和监督，并在演练后根据其他小组成员的反馈进行自我反省、规范操作。因此，危险预知训练提高了护理本科生的急救理论知识和操作技能成绩。

3.2 危险预知训练有利于提升护理本科生的急救综合能力本研究结果显示，观察组护生的临床急救能力总分以及知识储备、应急处置能力、沟通协调能力、个人素质4 个维度得分明显高于对照组（P＜0.05）。急诊科是抢救患者生命的重要场所，护理本科生作为护理队伍的后备力量，其角色不能是一名被动的执行者，而是应该具备一定的急救综合能力，能够在真实复杂的急救情境中，充分应用所学到的知识，分析判断并正确施救[6]。本研究在急诊科临床护理教学中采用危险预知训练，教学小组成员通过急救情景模拟，融入临床急救中的不安全因素，进行现场演示，使培训更加直观、真实，与临床抢救有效贴合。护生通过寻找急救场景中存在的主要危险点，提高了风险识别能力和警醒意识；而小组讨论消除危险因素策略的过程既提高了沟通与表达能力，又切实将策略转化成实际技能和自觉行为[7]。最后由护生进行的小组急救情景模拟训练具有仿真性和前瞻性，有助于护生树立起“生命第一，时效为先”的急救意识，通过自我探索、训练、反思和修正，将课堂活动转化为护生的自主行为活动[8]，培养病情观察能力、应急处置能力、团队合作能力和抢救配合能力，促进其急救综合能力的提升[6]。带教老师也反馈观察组护生在急诊实习时的急救意识、应急反应能力和抢救配合整体优于对照组。

3.3 使用柯式评估模型评价培训效果较科学本研究采用柯氏评估模型对急诊科护理本科生急救综合能力的培训效果进行评估，其中4 个层次的评估呈递进形式，由表及内，由观念到行为[9]。反应层的评估主要是了解护生对培训的反应，本研究观察组护生对培训内容和教学方法的满意度明显高于对照组（P＜0.05）。学习层主要评估护生对培训相关知识和技能的掌握程度，本研究采用了理论考核和情景模拟操作考试。行为层评估主要是护生的自我评价，评估其在经过培训后的行为改变，体现了培训的实用性[10]。本研究观察组护生的临床急救能力明显高于对照组（P＜0.05），但急救管理维度得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能是由于护生管理环境、物品和病人的能力需要工作后逐渐培养。结果层是最高等级的评价，是对护生培训后个人受益和组织受益的提高程度进行评价，本研究采用护理缺陷的发生率和带教老师对护生的满意度来进行评估。表6 结果显示，观察组带教老师满意度明显高于对照组（P＜0.05），但护理缺陷发生率无明显差异（P＞0.05），这可能与实习生不能独立进行临床操作，在院实习都有临床带教老师监督指导有关。总之，柯式评估模型的4 个层次层层递进，从护生的主观感受、理论和技能考核等表浅层面，进一步延伸到急救综合能力的评价，并最终实现护理安全和个人价值。

4 结论

危险预知训练结合柯式评估模型在急诊护理本科生急救综合能力培训活动中取得了较好的效果，既提高了护生的考核成绩，又提升了急救综合能力，值得在临床护理教学中推广应用。但本研究对象只有本科生，范围只局限于急诊科，且行为层和结果层的评估内容还不够细化、全面，评估周期较短，因此下一步可针对不同学历护生开展多中心大样本量的研究，并进一步细化、量化评估体系，延长评估周期，来确认该教学法是否适合普遍性推广。