体外循环下矫治术联合纤支镜支气管肺泡灌洗术在先天性心脏病伴重症肺炎患儿中的应用

张月

福建省龙岩人民医院 （福建龙岩 364000）

先天性心脏病约占各种先天性畸形的25%～30%，在活产婴儿中的发病率为0.5%～1.0%，是胎儿在胚胎时期形成的心脏及大血管解剖结构异常[1-2]。先天性心脏病类型多且复杂，大部分患儿心功能不全，导致肺淤血，血流动力学改变，细菌容易定植，进而反复发生呼吸道感染和肺炎[3-4]。先天性心脏病合并重症肺炎患儿的呼吸和循环系统负担大，病死率较高[5]。支气管肺泡灌洗术有助于清除重症肺炎患儿气道内潴留的痰液，并可收集肺泡灌洗液进行病原学检查，对重症肺炎的诊断和治疗具有重要价值[6-7]。但先天性心脏病是支气管肺泡灌洗术的禁忌证，术前无法实施灌洗。近年来，有研究报道可在体外循环下矫治术中实施支气管肺泡灌洗术，即在纠正患儿的心脏解剖结构的同时治疗肺炎[8]。基于此，本研究探讨体外循环下矫治术联合支气管肺泡灌洗术在先天性心脏病伴重症肺炎患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020 年6 月至2022 年10 月我院收治的89 例先天性心脏病伴重症肺炎患儿，根据手术方案的不同分为对照组（43 例）和试验组（46 例）。对照组男18 例，女25 例；年龄2 岁3 个月至5岁1个月，平均（3.52±0.64）岁；体质量10.48～20.05 kg，平均（15.73±2.46）kg；先天性心脏病类型：动脉导管未闭18 例，房间隔缺损14 例，室间隔缺损6 例，法洛四联症5 例；轻度心衰13 例，中度心衰25 例，重度心衰5 例。试验组男20 例，女26 例；年龄2 岁1 个月至4 岁8 个月，平均（3.40±0.67）岁；体质量10.62～19.55 kg，平均（15.17±2.28）kg；先天性心脏病类型：动脉导管未闭20 例，房间隔缺损11 例，室间隔缺损9 例，法洛四联症6 例；轻度心衰15 例，中度心衰23 例，重度心衰8 例。两组性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书。

纳入标准：年龄≤6 岁；符合先天性心脏病的诊断标准[9]；符合重症肺炎的诊断标准[10]；符合体外循环下各种先天性心脏病矫治术的适应证。排除标准：严重出血倾向；肝肾功能衰竭；脓毒血症；免疫缺陷疾病；恶性肿瘤。

1.2 方法

对照组接受体外循环下矫治术治疗。（1）术前准备：给予抗感染、机械通气、营养支持等措施，纠正肺炎、心衰等症状；采用静脉-吸入复合麻醉，胸前正中切口开胸，吸出心包积液；经升主动脉和上下腔静脉插管，建立体外循环；阻断升主动脉，自主动脉根部灌注心脏停跳液，心脏周围放冰屑保护心肌；根据先天性心脏病类型修补动脉导管、缺损的房室间隔，经肺动脉切口切除心室流出道异常增生、肥大的部分肌束，扩大流出道及肺动脉瓣开口，采用改良DeVega 法修复三尖瓣；开放升主动脉，心脏复跳，缝合心房及肺动脉切口，缓慢停止体外循环机；止血关胸，手术结束，送重症监护室；术后给予强心、利尿等对症治疗。

试验组接受体外循环下矫治术联合支气管肺泡灌洗术治疗，体外循环下矫治术操作同对照组。支气管肺泡灌洗术：建立体外循环后，通过细硅胶管向灌洗肺段注入1 ml 2%盐酸利多卡因注射液（上海浦津林州制药有限公司，国药准字H41022244，规格：5 ml:0.1 g）行局部麻醉；经气管插入纤维支气管镜（日本奥林巴斯株式会社，型号：BF-1T260），吸出气道分泌物；通过硅胶管快速注入37 ℃0.9%氯化钠注射液，10～20 ml/次，总量50～100 ml；采用6～8 kPa 负压吸引回收灌洗液，并送实验室行病原学检查。

1.3 观察指标

（1）治疗总有效率：术后1 个月进行疗效评价，包括痊愈（患儿先天性心脏病临床症状完全消失，未闻及心脏杂音，心功能正常；呼吸衰竭完全消失，肺部无干湿啰音，意识清楚，无休克、低氧血症、发绀等症状，炎症指标降至正常）、显效（患儿先天性心脏病临床症状基本消失，未闻及心脏杂音，心功能分级改善2 级；呼吸衰竭完全消失，肺部无干湿啰音，意识清楚，无休克、低氧血症、发绀等症状，炎症指标降低≥70%）、有效（患儿先天性心脏病临床症状明显好转，心功能分级改善1 级；呼吸衰竭好转，无休克、低氧血症、发绀等症状，炎症指标降低30%～69%）和无效（患儿先天性心脏病临床症状无改善，心功能无改善；低氧血症未纠正，炎症指标异常），治疗总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）心肺功能指标：术前和术后1 个月采用DENOX 88 婴幼儿超声肺功能检测仪（瑞士ECO 公司）及BG-800E 血气分析仪（梅州康立高科技有限公司）检测呼吸频率、最大通气量、潮气量、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏输出量、氧合指数。（3）血清炎症因子水平：术前和术后1 个月采用酶联免疫吸附法检测血清超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。（4）并发症发生率：记录两组术后1 个月感染、房室传导阻滞、肺不张等并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗总有效率比较

2.2 两组手术前后心肺功能指标比较

术前，两组呼吸频率、最大通气量、潮气量、LVEF、每搏输出量、氧合指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，试验组呼吸频率低于对照组，最大通气量、潮气量、LVEF、每搏输出量、氧合指数均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后心肺功能指标比较（±s）

表2 两组手术前后心肺功能指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；LVEF 为左室射血分数

组别 例数 呼吸频率（次/min）最大通气量（L/min）术前 术后1 个月 术前 术后1 个月试验组 46 40.42±4.65 25.37±3.20a 2.45±0.53 3.50±0.83a对照组 43 38.94±4.33 27.16±2.98a 2.27±0.49 3.07±0.70a t 1.551 2.726 1.660 2.633 P 0.125 0.008 0.100 0.010组别 例数 潮气量（ml/min）LVEF（%）术前 术后1 个月 术前 术后1 个月试验组 46 60.61±12.38 137.96±27.43a 30.35±8.70 68.93±8.48a对照组 43 58.29±11.97 113.03±22.60a 28.99±8.41 61.22±10.45a t 0.898 4.661 0.749 3.833 P 0.372 ＜0.001 0.456 ＜0.001组别 例数 每搏输出量（ml）氧合指数术前 术后1 个月 术前 术后1 个月试验组 46 39.50±7.34 53.49±8.77a 216.93±41.28 308.46±60.75a对照组 43 38.26±7.02 47.23±8.16a 229.33±45.47 271.94±55.48a t 0.813 3.480 1.348 2.955 P 0.418 0.001 0.181 0.004

2.3 两组手术前后血清炎症因子水平比较

术前，两组血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，试验组血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前后血清炎症因子水平比较（±s）

表3 两组手术前后血清炎症因子水平比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白，PCT 为降钙素原，IL-6 为白细胞介素-6

组别 例数 hs-CRP（mg/L）术前 术后试验组 46 5.33±1.32 1.29±0.34a对照组 43 5.06±1.26 1.48±0.37a t 0.986 2.525 P 0.327 0.013组别 例数 PCT（μg/L）术前 术后试验组 46 8.72±2.16 4.20±1.04a对照组 43 8.03±1.95 4.88±1.23a t 1.578 2.823 P 0.118 0.006组别 例数 IL-6（ng/L）术前 术后试验组 46 186.46±47.33 57.10±14.39a对照组 43 201.55±50.65 66.82±16.40a t 1.453 2.977 P 0.150 0.004

2.4 并发症发生率

术后1 个月，试验组并发症发生率为6.52%（3/46，其中感染1 例、房室传导阻滞1 例、肺不张1 例），对照组并发症发生率为11.63%（5/43，其中感染2 例、房室传导阻滞1 例、肺不张2 例），差异无统计学意义（χ2=0.708，P=0.400）。

3 讨论

先天性心脏病患儿易继发肺炎，肺部严重感染不仅加重患儿呼吸和循环衰竭，而且也不利于心脏矫治术的实施，且易增加心律失常、肺不张、器官衰竭等并发症发生风险[11]。同时，由于先天性心脏病患儿存在心脏血液分流异常，全身血液循环差，抗生素静脉输注难以在肺部病灶形成有效的血药浓度，影响抗生素的治疗效果[12]。此外，患儿行雾化治疗也会因为炎性分泌物大量滞留于支气管，影响治疗效果。因此，如何改善肺部感染是先天性心脏病合并重症肺炎患儿治疗中亟待解决的问题。本研究在体外循环下矫治术中实施支气管肺泡灌洗术，结果显示，试验组治疗总有效率为95.65%，高于对照组的81.40%，证实手术安全可行，疗效确切。

本研究结果显示，术后1 个月，试验组呼吸频率低于对照组，最大通气量、潮气量、LVEF、每搏输出量、氧合指数均高于对照组，说明体外循环下矫治术联合支气管肺泡灌洗术可显著改善先天性心脏病伴重症肺炎患儿的心肺功能；试验组血清hs-CRP、PCT、IL-6 水平低于对照组，也说明体外循环下矫治术联合支气管肺泡灌洗术能够有效控制炎症，纠正肺部感染。王晓宇等[13]研究也发现，支气管肺泡灌洗术可显著降低先天性心脏病合并重症肺炎婴幼儿的炎症指标和肺部感染评分，缩短术后机械通气时间和ICU 住院时间，临床获益明显。其原因如下：体外循环包括循环驱动系统、气体交换系统，可维持全身组织器官的血液循环以及和肺部的气体交换；心脏停搏液则能迅速停止心脏的电机械活动，减少心肌耗能，保护心肌，减轻氧自由基蓄积对心脏的损害；在体外循环条件下实施支气管肺泡灌洗术，不仅可吸出气道炎性分泌物，还能在肺泡灌洗液中加入根据痰培养结果选择的敏感抗生素，使抗生素深入病变肺叶，并在肺泡中形成高水平的血药浓度，有效治疗肺部感染，从而改善肺部通气-血流比例，提高心肺功能[14]。

综上所述，体外循环下矫治术联合支气管肺泡灌洗术治疗先天性心脏病伴重症肺炎患儿的效果优于体外循环下矫治术单一治疗，可改善患儿心肺功能，控制炎症，且不增加并发症发生率。