腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合术与T 管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果

纪麒麟

玉山县中医院 （江西上饶 334700）

临床发现，约18%的胆囊结石患者合并不同程度的胆总管结石，患者早期表现隐匿，不易引起临床重视，若治疗不及时，结石梗阻可导致胆汁淤积，诱发炎症，引发梗阻性黄疸、急性胆囊炎等进展性疾病，若梗阻持续加重，则会诱发脓毒血症等威胁患者生命安全的疾病[1]。腹腔镜下胆总管探查术作为临床治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的有效手段，具有微创、术后恢复快等优势；但术后T 管引流术存在胆汁大量丢失的风险，易影响患者的术后恢复和预后。随着腔镜缝合技术的不断成熟、改进，术后一期缝合术应运而生，其不仅可将患者的创伤降至最小，促进患者术后恢复，还可有效降低T 管引流术后胆汁大量丢失的风险[2-3]。但临床对腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合术与T 管引流术对患者整体获益的影响仍存在争论。鉴于此，本研究探讨腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合术与T 管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2022年1月我院收治的63例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，随机分为对照组（32 例）与试验组（31 例）。对照组男14 例，女18 例；年龄47～67 岁，平均（58.12±2.52）岁；胆总管直径10～15 mm，平均（12.52±1.15）mm；结石最大直径0.5～1.0 cm，平均（0.72±0.12）cm。试验组男12 例，女19 例；年龄42～63 岁，平均（58.31±2.57）岁；胆总管直径10～16 mm，平均（12.47±1.12）mm；结石最大直径0.5～1.2 cm，平均（0.70±0.11）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经临床影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石；胆总管直径＞8 mm[4]；行腹腔镜下胆总管探查术；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[5]麻醉分级≤Ⅱ级；术前心功能评级[6]≤Ⅱ级；凝血功能正常。排除标准：胆管畸形；合并无法控制或控制效果不理想的胆道炎症；合并胆道肿瘤疾病；肝功能Child C 级患者；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

两组均行腹腔镜下胆总管探查术：患者取仰卧位，麻醉成功后消毒、铺巾，于脐孔下建立气腹，置入10 mm Trocar 套管与腹腔镜，探查腹腔内有无脏器受损；于剑突偏右下方、右肋骨缘锁骨中线、腋前线穿刺并分别置入12、5、5 mm Trocar 套管；采用电勾分离胆囊管与周边组织的粘连，分离胆囊管，了解胆囊管、胆总管及肝总管的解剖位置；使用钛夹夹闭胆囊管并分离胆囊血管，利用Hem-olok 夹夹闭并离断胆囊血管，完整分离胆囊；探查胆囊床无活动性出血后，分离胆总管前筋膜，暴露胆总管，利用缝针牵引胆总管前壁，用细电钩切开胆总管前壁（切口顺着胆总管纵轴），于胆总管内置入胆道镜，用网篮取出胆总管结石，然后用0.9%氯化钠注射液反复冲洗肝内外胆管。

对照组于探查术后行T 管引流术：胆总管切开处放置T 管后，缝合胆总管切口，T 管另一端从右侧肋缘下穿刺孔牵出，于腹壁固定；从T 管管口注入0.9%氯化钠注射液，观察有无胆漏，若注入通畅，回抽见胆汁样液体，检查创面无活动性出血、胆漏，则于温氏孔放置引流管，并于脐部穿刺口取出胆囊标本，逐层关腹。

试验组于探查术后行一期缝合术：采用强生4-0 可吸收线缝合胆管壁，Hem-o-lok 夹固定尾端，2 个Hem-o-lok 夹夹闭胆囊管近端后离断；检查胆总管缝合处无胆漏后，用0.9%氯化钠注射液冲洗右上腹腔，检查创面无活动性出血、胆漏后，于温氏孔放置引流管，并于脐部穿刺口取出胆囊标本，逐层关腹。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、术后拔管时间、术后首次排气时间、住院时间、应激反应指标［皮质醇（cortisol，COR）、肾上腺素］水平、并发症发生率及复发率。（1）应激反应指标：术前和术后3 d，采集患者空腹静脉血5 ml，经高速离心（3 000 r/min，离心10 min）后留取上层清液，采用放射免疫法检测COR、肾上腺素水平。（2）并发症发生率：记录两组胆漏（腹腔引流管内连续3 d 有胆汁存在）、感染（包括切口感染与腹腔感染）、胆汁性腹膜炎的发生情况。（3）复发率：两组均完成为期6 个月的随访，记录两组复发情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标及术后恢复指标

试验组手术时间、术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术指标及术后恢复指标比较（±s）

表1 两组手术指标及术后恢复指标比较（±s）

住院时间（d）对照组 32 165.25±35.12 85.12±20.42 3.18±1.22 10.45±0.52 8.42±1.62试验组 31 150.12±23.25 58.25±15.12 2.91±1.52 6.35±1.15 6.75±1.42 t 2.010 5.920 0.779 18.330 4.346 P 0.049 ＜0.001 0.439 ＜0.001 ＜0.001组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）术后拔管时间（d）术后首次排气时间（h）

2.2 应激反应指标

术前，两组COR、肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组COR、肾上腺素水平均高于同组术前，但试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组应激反应指标比较（±s）

表2 两组应激反应指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；COR 为皮质醇

组别 例数 COR（mmol/L）肾上腺素（ng/ml）术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 32 178.25±12.45 575.52±42.15a 120.12±12.25 245.25±17.25a试验组 31 179.52±12.62 501.12±37.15a 120.20±12.34 180.12±12.35a t 0.402 7.424 0.026 17.183 P 0.689 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.3 并发症发生率和复发率

两组并发症发生率、复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率和复发率比较[例（%）]

3 讨论

随着腔镜技术的进阶型发展，胆囊结石合并胆总管结石的干预方案不断多样化，但总体向着微创个体化需求发展，以期最大限度减少创伤，帮助患者恢复生理功能[7]。而如何依据患者个体化疾病信息选取合适的手术方案对促进患者术后恢复尤为关键。

腹腔镜下胆总管探查术后T 管引流术的治疗优势在于：（1）降低胆道内压力，减少胆漏风险；（2）引流淤积在胆管内的胆汁，规避感染；（3）防止胆道狭窄，可经留置的T 管处理残余结石[8]。但T 管作为一种异物，也存在一定的弊端：（1）胆汁丢失过多，引起水、电解质紊乱；（2）长时间留置增加感染风险；（3）刺激胆管壁，诱发胆管炎症；（4）存在脱落风险，诱发胆汁性腹膜炎；（5）增加患者术后下床活动负担，延长恢复时间[9-11]。鉴于T 管引流术可能存在的风险，探寻确保手术效果同时降低并发症风险的有效手段，对促进患者预后尤为关键。

现阶段，随着临床手术器械、缝合线等的不断更新，探查术后一期缝合术以其创伤小、视野清晰、恢复快等优势应用广泛，其在治疗胆囊结石合并胆总管结石患者方面具有以下突出优势：（1）降低胆漏、感染、胆汁性腹膜炎等并发症风险，拓宽了临床适应范围；（2）确保胆汁正常生理流向，防止胆汁过量丢失，保障了胆道的完整性及生理功能[12-14]；（3）避免大量电解质、体液及消化酶等丢失，利于术后机体恢复；（4）对腹腔内脏器损伤小，机体内环境受影响程度低，体内因手术创伤引起的交感神经兴奋性不高，故对机体应激反应影响小[15]。本研究结果显示，试验组手术时间、术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3 d，两组COR、肾上腺素水平均高于同组术前，但试验组低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上结果表明，腹腔镜下胆总管探查术后行一期缝合术利于减少术中出血量，加快术后恢复，且患者应激反应波动小。本研究结果还显示，两组并发症发生率、复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究纳入样本量少、随访时间短有关，未来还需扩大样本量，延长随访时间，开展多中心的深入研究。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合术具有手术进程快、术中出血量少、术后恢复快的优点，且对患者造成的应激反应小，安全可靠。