“气血-经脉-经筋”系统对推拿治疗经筋病的指导意义*

李 桃，冯 祥，曾 理，李 武，李江山

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

经筋病的病位在经筋，经筋的循行分布是由点状的结聚点和线面的散络区构成的立体空间，经筋正常功能的发挥与经脉气血功能密切相关。气血、经脉和经筋在生理上是一个整体，病理上相互影响。关于它们之间的关系，高式国在《针灸穴名解》中写道：“穴位系于经络，经络出自经筋。经筋犹山脉，经络犹河川，穴位则沿河两岸之城镇耳，故欲言穴位，先言经络，欲言经络，先言经筋。”[1]《黄帝内经》所记载的经筋走行中，各经筋几近全程与同名经脉相伴而行，如同河川与其沿途经过之山脉。经脉中运行的气血就如溪谷山川中的水流，能对流经的山脉，即经筋起到濡养作用。经筋所需之筋气，不似经脉气血一般可由脏腑直接输布，通过肺经进入十二经脉循环，而必须由相伴行的经脉传输，依脉引筋气[2]。两条经筋夹成经脉护卫脉道，为气血提供运行通道和支撑空间。经脉伏藏于经筋之中流行气血，可以为经筋提供营养，维持其正常功能活动，因此经筋与经脉在生理病理上息息相关。

对于经筋病的治疗，西医尚缺乏有效手段，药物治疗以非甾体抗炎药为主，而长期、大剂量使用不良反应多，会对胃肠道及肾脏造成损害。中医推拿疗法能通过不同的发力方式、技巧、操作手法等，直接作用于人体皮肤、筋肉，从而改善浅层皮肤微循环，调整人体筋骨结构，恢复整体平衡[3]，在经筋病的治疗上有独特优势。目前的经筋辨证治疗以触诊为主，配合八纲辨证，由于证候的错杂变化使得此辨证方法缺乏独特性和有效性。因此，基于经脉、经筋在生理病理上的密切相关性，笔者欲从气血、经脉、经筋的关系来探析“气血-经脉-经筋”系统对经筋辨证和经筋治疗的指导意义，从经脉气血出发对经筋病进行辨证与治疗，把握经筋病候的核心，为推拿治疗经筋病提供新思路。

1 经脉与经筋的关系

1.1 经脉运行气血

1.1.1 脉内气血 《灵枢·经脉》曰：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”[4]《灵枢·本脏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”[4]十二经脉是气血运行的主要通道，脉内气血由脾胃所运化的水谷精微形成。《灵枢·营卫生会》指出：“营在脉中，卫在脉外，营周不休”[4]。经脉由行营血的血脉和行卫气的气道共同组成，脉内之血气即为经气[5]。经脉首尾相贯，依次衔接，由脾胃化生的气血上注于肺，按照次序由手太阴肺经开始依次流注，传至足厥阴肝经后又回到肺经，完成十二经脉的气血循环[6]。

1.1.2 脏腑气血 十二经脉深入体内属络脏腑，受脏腑的调控支配，与内在脏腑的联系十分密切。经脉内的物质主要源自脏腑，脏腑通过经脉传送物质和信息，因此经气源于脏腑，隶属于脏腑之气[7]。《素问·调经论篇》曰：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”[8]可见脏腑的生理功能活动、脏腑之间的协调平衡由以及其气血的运行，都通过经脉得以完成。经脉对脏腑的气血输送起重要作用，脏腑病变可导致相应经脉的气血发生变化。

1.2 经筋护卫脉道 经筋主束骨而利机关，其主要功能为约束骨骼以维持人体的正常运动。《灵枢·经脉》曰：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见。”[4]“分肉”即指肌肉，“分肉之间”即为包裹肌肉的筋膜组织间隙[9]，可见经脉是藏于经筋之中的。经筋伏藏经脉，为脉道提供空间支撑，构成了经脉的立体屏障，而经脉作为运行气血之通道，穿行于经筋之中，得到经筋的护卫，使经脉气血得以正常运行。

1.3 气血通过经脉濡养经筋 十二经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，其功能活动依赖于经脉气血的滋养。二者相伴而行，互相依存，互相影响。《灵枢·本脏》曰：“血和则经脉流行, 营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”[4]说明了经脉气血对经筋的濡养作用，经筋的正常功能活动依靠脏腑经脉气血的濡养得以维持，因此经筋病和脏腑、经脉的生理病理变化密切相关，经脉、脏腑气血失和会导致经筋功能失衡。经筋病变形成的病灶点则会反过来卡压经脉，造成经脉不通，影响其气血的运行，进而产生相应临床症状[10]。

2 经筋病责之于经脉气血失常

气血通过经脉濡养着经筋，经脉病则经筋亦会受其影响。经脉阻滞、气血运行不畅或逆乱是经脉病产生的主要原因，使其产生寒热虚实的病理变化，影响经脉气血的运行，表现为寒则气收、热则气泄、寒则血凝、热则血行。气血的异常变化使濡养经筋的功能受到影响，筋肉关节产生相应的变化，导致经筋的进一步损伤，以及病灶点的出现，并表现为“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋纵弛不收，阴痿不用”[4]的病理状态。筋急表现为人体的经筋组织发生拘急、痉挛、扭转、强直等；筋纵、筋痿表现为经筋组织纵弛不收或肢体痿废不用[11]。经筋构成了脉道的实体组织，其反复劳损、结筋导致经筋结构异常而形成局部条索、筋聚等病变，卡压经脉，使经脉阻滞，气血不能正常运行，也会进一步导致经脉和经筋功能异常。

2.1 寒则气收血凝，反折筋急

2.1.1 太阳内寒则项背拘急 《类经》曰：“太阳之气，生于膀胱水中，而为诸阳主气，阳气者柔则养筋，故主筋所生病。”[12]足太阳经为主筋所生病者，与经筋联系密切。经筋禀受阳气的柔养与固摄，而太阳又为巨阳，阳气最盛。经筋得到阳气温养，刚柔强健。若太阳经阳气伤，则内寒生，寒则气收，致太阳经之阳气无以温养经筋。太阳经又为多血之经，寒致血凝。太阳经血多却不运行更易导致血瘀，血病及气，血瘀碍气，经脉气血难以运行，出现以经脉循行所过部位产生疼痛为主要表现的病理变化。太阳经循行于人体背部，上达头面。太阳经阳气不温，筋肉失去经脉气血的濡养，其所过项背部附近的血脉瘀阻不通，则易出现“足太阳之筋……其病……脊反折，项拘急”的项背拘急等病症[13]。

2.1.2 少阴水寒则足下转筋 少阴心肾分主水火，少阴经的病变以肾的生理功能失常为主导。肾水引动心火，水火不相济，其特性故有寒有热[14]，实为因寒致热。心主火、肾主水。若肾阳不足，则肾水寒，经脉气血收引凝滞，经筋无以濡养，导致损伤形成病灶点。同时，肾经筋循行与肝肾两筋相比较而言，最大的特点在于其斜走于足心，连贯下肢。因此其所病往往出现下肢的肿胀与扭转[15]，易出现“足少阴之筋……其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋”，“痫瘛及痉”[4]等筋急病症。

2.2 热则气泄血行，筋纵弛不收，阴痿不用

2.2.1 厥阴虚热，筋骨不濡发为痿 《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[8]胃传送的水谷精微之气通过肝进行输布并濡养于经筋，肝主生血、藏血、调节血量，肝所储藏的血液通过足厥阴肝经运行至同名经筋，经筋的功能活动依赖肝血的濡养得以运动灵活[16]。肝所藏之血液亦能进入十二经脉循环，以濡养人体之筋骨关节，且足厥阴筋络诸筋，能够调节全身之筋气，因此厥阴经与经筋联系密切。而厥阴经所属之脏腑阳常有余阴常不足，若阴血耗伤则会导致阴虚，阴虚又易生热耗气灼伤阴液，经气阴液不足，经筋失去经脉气血濡养从而发生痿证。

2.2.2 阳明热盛，筋弛纵缓不胜收 《灵枢·经水》曰：“足阳明，五脏六腑之海也，其脉大，血多气盛，热壮。”[4]阳明经为多气多血之经，气血充盈旺盛，气能生血，血能濡筋，故阳明经气血充盈则宗筋得以濡养，关节滑利，运动自如。阳明经是十二经中最大的经脉，其脉内营血多且经气亢盛。若经气亢盛而发病，热势必十分强盛，热盛则经气泄。而阳明属胃，受纳水谷精微以化生气血濡养宗筋。若阳明经经气外泄，则水谷精微的受纳亦会受到影响，使气血化生无源，筋肉失去濡养，纵缓不收，发为痿证，正如高世栻在《素问直解》中所说：“痿则机关不利，筋骨不和，皆由阳明不能濡润，所以治痿独取阳明也。”[17]“治痿独取阳明”这一理论便由此而来，阳明经气血运行正常，则机关修好，四肢百脉皆为用也。

2.2.3 少阳郁热，右足不用病筋痹 《黄帝内经素问注证发微》曰：“阳气者，水谷之精也，故先养于五脏之神。柔者，少阳初生之气也。初出之微阳，而荣养于筋。”[18]水谷精微化生为阳气，在内以养神，柔者在外以荣养于筋，少阳初生之阳气为阳气之柔者，故曰：“少阳之生筋也”。正是由于少阳经的循行特性，使其伤于左而右足不用，故其病位实在于对侧。少阳为相火之气，合肝胆，主筋。少阳经气血功能正常，则可发挥相火的温煦作用，濡养经筋。少阳经多气，若其邪有余则胆气郁结，化热伤筋，引发痹证，如《素问·四时刺逆从论篇》云：“少阳有余，病筋痹胁满”[8]。

2.2.4 太阴蕴热，筋肉失养病痿软 太阴经所属之脏腑包括肺脾两脏。肺朝百脉，经气归于肺，通过肺的敷布将营养物质转输到各脏腑组织。若肺受邪热熏灼，气耗津伤，则五脏无所禀受，筋肉皮毛均会失去濡养，形成痿病。如《素问·痿论篇》所说：“五脏因肺热叶焦，发为痿躄。”[8]脾为后天之本，气血化生之源，主身之肌肉。脾化生的水谷精微和津液通过脾主升清的作用向上转输至心肺，再通过心肺作用化生气血，来滋养人体脏腑、筋肉、四肢百骸，使肌肉丰满壮实。脾又主运化，运化失司则水湿内停，故脾之病总有湿之特点[19]。湿浊久蕴则易生热耗气，使经脉气血异常，肌肉失去气血濡养便会逐渐消瘦，甚则痿软松弛，发为筋纵。

3 经脉气血理论对推拿治疗经筋病的指导作用

3.1 见筋之病，先调其经，以穴通经，以经气扶筋 《素问·调经论篇》言：“病在筋，调之筋”[8]。其可作为经筋病治疗的主要依据。现代医学认为，经筋病变多由炎症、萎缩、变性、坏死、神经卡压等局部相关组织病理学的改变所致。这些病理改变迫使经筋内循环系统产生阻碍，以致筋路受阻、血液流通不畅、神经传导紊乱、经筋局部营养不良等，其又会反过来影响经筋结构与功能，形成恶性循环，从而导致临床各类经筋病的产生。经筋的病理过程大致分为三期：一期为经筋遭受风寒湿邪或久伤劳损后，病理物质积聚，局部气血阻滞，在经筋积聚处产生疼痛的瘀沫疼痛期。局部的病理物质由于活动等因素沿着肌纤维间隙到达附着点受阻，在此停留瘀聚，刺激到分布其中的神经从而产生疼痛。二期主要为一期失治或久伤劳损导致气血津液运行失常，经筋局部濡润不足发生痉挛的涩渗痉挛期。经筋气血津液运行受阻，增加了筋膜表面张力和筋膜间室内压，使皮神经受到一定的牵拉与压迫导致疼痛。三期由二期发展而来，经筋病理产物的堆积与运行不畅之气血津液互结生成“横络”的横络形成期。当软组织有炎性病灶时，损伤局部会渗出大量含纤维蛋白原的物质以消除炎症病理产物，纤维蛋白原在组织凝血酶的作用下形成纤维素遏制炎症的扩散，但过多的纤维素会发生机化形成粘连，最终产生硬结、瘢痕，此即“横络”。“横络”压迫经筋影响局部气血供应产生疼痛，长期压迫可致筋纵弛不收及肢体痿废不用[20]。

由于经筋病灶点的卡压，影响经脉通畅，气血运行，使经筋失于濡养故而发病，因此解除其对经脉的卡压，恢复气血运行是治疗经筋病的关键。治疗上应将经脉运行气血和经穴传输气血的作用结合起来，以经脉为通道，以经穴为施术部位，通过调和脏腑经脉气血来恢复对经筋的濡养，从而调节经筋的功能活动，所选择的治疗部位应以经筋分布、循行区域为主，同时兼顾相关经脉及其穴位，达到以穴通经，以经气扶筋的目的。推拿具有疏通经络、舒筋解结的作用，手法不同其应用及临床效果也不同。弹拨、按揉、衮扌法等推拿手法可解除经筋的粘连，松解对经脉的压迫，从而使经脉通畅，气血周流，而后病可除、疾可调。体表的筋肉疾患与经脉的生理、病理影响息息相关，因此在经筋病的治疗中，除了按照“以痛为腧”的治疗原则，在病变局部选取穴位施以定点推、按揉等治疗手法，“候病所在”以外，还可以选取相关经脉上的一些腧穴来疏通经络[10]，调理经气，如五输穴之输穴可以激发本经经气，背俞穴可以调节十二经脉经气，通过经脉气血的濡养来维持经筋的功能活动，使气通血清则筋柔骨正。

3.2 病寒，寒者热之，理筋止痉 《灵枢·经筋》提出：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”[4]其认为燔针能够温通阳气，加快病部位的气血运行，舒筋缓急，可见温通阳气对经筋病的治疗尤为重要。沫瘀疼痛期多因风寒湿邪入侵或劳损所致，因此可以温经散寒，活血通络之推拿手法。推拿按法以指代针，通过按压产生热效应，使气血运行通畅，达到“按之则热气至”，温经散寒的作用，从而治疗寒邪导致的经筋拘急[21]；若病变范围较宽，可选择在局部做擦法或搓法以生热散寒；从整体调节来看，也可选择擦督脉或者擦膀胱经来激发人体阳气。如当寒湿侵袭足太阳膀胱经发生腰背肌筋膜炎时，可考虑在太阳经筋循行分布范围内选择施术部位，沿着足太阳经筋线进行理筋解痉推拿，使紧张的肌筋膜松解。膀胱经上的背俞穴是脏腑之气输注于腰背部的穴位，故推擦背俞穴可以疏通腰背部经络，改善局部的气血运行，同时还能调动太阳经之阳气来温煦经筋，尤其适用于风寒束表，经筋拘急疼痛者。太阳经浅筋膜层是卫气循行、留存之处，以推擦手法生热作用于此可以激发人体的卫气，使气至病所，发挥其抵御外邪的作用。若寒气夹湿不易祛除，还可配合腹部推拿手法健脾运化水湿。如涩渗痉挛期由于风寒湿入侵后失治，局部津液代谢障碍发生痉挛，治法理应利水通滞，活血舒筋。

3.3 病热，调其虚实，养骨助筋 热邪伤筋，多由于气血、水湿停滞，郁而化热，或由于营血不足，阴虚生热，从而导致经筋的红肿热痛，或是纵弛无力，甚则痿废不用[22]。对于痿证的治疗，《素问·痿论篇》云：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”[8]要调其虚实，和其顺逆[23]，实者则应使瘀滞之气血、水湿恢复正常运作，以宣痹通滞，泄其郁热；虚者应补气滋阴，退其虚热，恢复气血濡养经筋的功能，达到助筋养骨的目的。对于实证之郁热，疏通经脉气血是关键，首先当遵循“以痛为腧”的治疗原则，对局部进行治疗，以舒筋行气活血，可在经筋局部做推法、揉法、点按，再沿对应经脉做弹拨、搓擦手法以疏通气血。如横络形成期由于痰瘀胶结，“横络”压迫，致气血津液运行不畅郁而化热，治当散结消肿。如因情志不调，气机不畅导致颈项功能异常，可先点按局部风池穴顺胆经之气血，疏风清热，而后扫散两侧少阳经，搓胁肋部以疏肝理气。对于虚者应补气生血以润经筋，如“横络”长期压迫影响局部气血供应，使营血不足阴虚生热，筋纵弛不收，肢体痿废不用，形成痿证，治疗上应取阳明经为主，配合足太阴经，共同完成化生气血，营养全身的过程[24]，使四肢肌肉筋脉得以充养。如因脾胃虚弱，气血亏虚，致筋肉失于濡养，松弛痿软，可推擦腹部脾经和胃经循行部位，加按揉足三里、脾俞、胃俞增强脾胃功能以化生气血；针对其经筋松弛、痿软无力等特点，还可采取主动对抗用力的方式来增强经筋的收缩功能。

4 验案举隅

患者，女，39岁，2022年7月18日初诊。主诉：项部疼痛半年。因工作久坐，长期低头，半年前出现后项正中胀痛，肌肉僵硬，低头加重，抬头减轻，1个月前症状加重，于2022年6月6日前往当地医院就诊，MRI提示颈4/5，5/6椎间盘稍突出，颈椎骨质增生，服药后未见明显改善，遂前来就诊。刻诊：后项部及肩胛骨内侧缘可触及明显结节，推之有痛感，伴头晕，恶心欲呕，耳鸣，双手麻，畏寒，手脚冰凉，乏力，出虚汗，纳差，食后欲吐，入睡困难，易醒，二便正常，月经正常；舌红苔白，脉弦紧。既往无基础疾病，无过敏史。西医诊断：混合型颈椎病。中医诊断：项痹；辨证：寒湿阻络（足太阳经筋型）。治法：祛湿散寒，温经通络。处方：（1）推拿。选后项部及背部两侧足太阳经筋，先按揉，后弹拨理筋，对相关穴位进行点按，以天柱、大杼、大椎为主，对背部背俞穴施以擦法，共35 min。（2）艾灸。穴位：昆仑、天柱、命门，每穴8 min。治疗后即刻患者自觉项部放松，疼痛缓解。

2诊：2022年7月19日，患者项部肌肉紧张度降低。行第2次治疗，加点按天牖、天鼎，其余操作同前。治疗后项部疼痛明显好转，头晕症状改善。

3诊：2022年7月20日，患者后项部及肩胛骨内侧缘结节明显消散。行第3次治疗，加以腹部推拿手法以顾护脾胃，调理气血，其余操作同第1次治疗。治疗后患者项部无明显不适，无头晕。1周后随访，患者症状改善，无复发。

按语：颈椎病统称为痹证，由于其部位的特异性，称之为颈痹。而痹的痛证责之于不通或不荣。本例因患者的长期姿势不当，加之办公室冷空调环境影响，引发寒湿邪气痹阻于颈部经筋，使气血不通，经筋失养，继而疼痛。足太阳经筋经过后背正中夹脊上行，肩胛间区的结节和压痛有助于足太阳经筋病变的诊断。因此，先用弹拨法放松足太阳经筋，加之点按天柱、大杼、大椎，使力达病所，再用擦法使局部发热祛寒，筋柔则气血自流。选昆仑为足太阳经之经穴，“经主喘咳寒热”[25]，艾灸此穴可祛寒湿；天柱为足太阳经在颈项部的局部穴位，可疏通经络，行气活血；命门位于督脉，助阳化湿，固本培元。三穴合用，祛湿散寒，温经通络，则诸症自除。在2诊时，患者头晕改善不明显，故加点按天牖、天鼎，使气血上达头面以濡养经筋。3诊患者症状改善明显，以顾护机体为主，加腹部调养脾胃，扶助正气，使气血化生有源，做到瘥后防复。

5 小结

经脉气血濡养着经筋，维持其正常生理功能，经筋的护卫作用也反过来影响着经脉气血，故经脉气血正常与否与经筋病关系密切。经筋所需之筋气由相伴的经脉传输，经脉气血运行异常，产生寒热虚实的病理变化，会导致经筋发生“寒则反折筋急，热则筋纵弛不收，阴痿不用”的病理表现，影响其正常功能活动。以“气血-经脉-经筋”理论为基础采用推拿手法治疗经筋病，通过理筋整复手法疏通局部壅滞，解除局部卡压，或以痛为腧，取穴调气，再通过经脉气血的变化辨证取经取穴，引经气入经筋，调整气血，发挥其濡养作用，最后顾护脾胃，作用于足阳明胃经、足太阴脾经或足厥阴肝经，使气血化生充足，藏泄有度，可达到整体调节的作用。