林昌松运用培补脏腑真阴法治疗干燥综合征经验*

叶棠明，廖发杰，詹静怡，吴 琪，刘连杰，林昌松

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

干燥综合征（sjogren's syndrome,SS）是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性、系统性自身免疫疾病。临床上常因唾液腺、泪腺受损出现眼干、口干等症状，可伴随出现肾、甲状腺、肝、肺等多个器官受累，常见症状有乏力、低热、关节痛，也可见猖獗性龋齿、紫癜性皮疹、腮腺炎等症状[1]。目前西医治疗以对症和免疫治疗为主，存在治疗周期长、易反复发作、副作用大、治疗费用高等缺点。中医古籍对干燥综合征并无明确记载，路志正教授在1989年首次以“燥痹”命名此类疾病[2]。现代医家一直贯彻“燥者濡之”的法则，采用滋阴润燥之方药治疗此病。中医药治疗的优势主要体现在治法多样化，通过辨证和辨病相结合，调整人体异常的免疫功能，改善局部及全身症状。

林昌松教授，博士生导师，全国名老中医药专家陈纪藩教授学术经验继承人，从事风湿类疾病诊治三十余年。其认为干燥综合征根本病因在于脏腑真阴的亏损所导致的一系列脏腑经络功能的障碍[3]，形成血瘀、痰浊等病理产物[4]。治疗上以培补脏腑之真阴为本，独创知柏养阴汤为治疗基本方，灵活合用玄麦甘桔汤、沙参麦冬汤、生脉饮、黄芪桂枝五物汤等经典方剂，在临床中取得显著疗效。笔者侍诊左右3年余，受益良多，现将林昌松教授以培补脏腑真阴法治疗干燥综合征经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

林昌松教授挖掘古籍理论，研究燥证的缘由。《素问·调经论篇》曰：“阳虚则外寒，阴虚则内热”[5]。《奇效良方·燥门》言：“燥之为病，在外则皮肤皴揭，在上则咽鼻焦干，在中则水液衰少而烦渴，在下则肠胃枯涸、津不润而便难，在手足则疾弱无力，在脉则细涩而微。”由此可知燥证根本原因是阴津的亏虚，并分为“内燥、外燥”[6]。内燥病因至今未明确，属于情志、环境、遗传、药物、疾病继发等多种复杂综合因素。内燥的病机为脏腑之阴虚损，脏腑功能紊乱，无法濡养肌肤腠理筋骨、口鼻眼窍等。干燥综合征更接近于内燥范畴，起病隐匿，病程长，内生热邪煎灼津液。外燥乃实邪，多犯肺卫，起病急，病程短，有秋冬时令之时限性，愈后良好。《景岳全书·杂证谟》指出：“诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为诸证。”[7]可见“燥痹”属于脏腑的真阴亏虚，其导致的临床症状是全身性的，涉及多脏腑多系统。例如：口舌干燥、食管干燥难以下咽则属于脾胃阴不足；眼干、爪甲干枯则属于肝阴不足；鼻咽干燥、干咳则属于肺阴不足[8]；骨节疼烦，猖獗龋齿，腰膝酸软，肌肉瘦削，五心烦热，盗汗等属于肾阴不足；若兼有心脏瓣膜及血管的病变，损及心阴则胸闷心悸、气短乏力。《医学入门》曰：“盖燥则血涩而气液为之凝滞”[9]。燥痹日久，则津液亏耗，血行迟缓，瘀血痹阻，阴虚脉络不通，导致口干、眼干，甚则肢体疼痛、肌肤枯涩、脏器损害的病证。因此，治疗干燥综合征要贯彻培补脏腑真阴为本的基本思想。

2 治则治法

2.1 重在培补肝肾之阴 《素问·六节藏象论篇》云：“肾者,主蛰，封藏之本也，精之处也”[10]。肾为元阴元阳之本，肾之阴精乃脏腑阴精之根本，滋养余下四脏[11]。脏腑之真阴来自于肾阴，故久病损及肾。肝主藏血，主疏泄。肝肾同源，共同作用于精血的藏与用，以及水液代谢[3]。《诸病源候论》谓：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋骨挛缩不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐”[12]。肝之阴血不足，眼干无泪，爪甲干枯，筋骨拘急疼痛，与干燥综合征的症状十分吻合。因此从肝肾论治是主要的，也体现了治病必求于本的思想。《临证指南医案》载：“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分。外感者……内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药柔养肝肾为宜，大补地黄丸、六味丸之类是也。”[13]林昌松教授据此观点创立知柏养阴汤：知母10 g，黄柏15 g，干益母草30 g，醋鳖甲30 g，熟地黄15 g，山药15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，酒萸肉10 g。此方在知柏地黄丸基础上加减而成，方中知母清热润燥生津，黄柏苦寒泄肝肾之火，两二药合用泄火不伤阴。山萸肉补益肝肾之精，兼能固涩；山药补益肺脾肾之精，益气生津；熟地黄味甘厚，益精填髓，滋补真阴，共为三补。茯苓淡渗利湿，健脾宁心；牡丹皮泄阴血分虚热；泽泻泄肾之湿浊，通利小便，补而不滞，共为三泄。加以醋鳖甲咸寒，不仅能清虚热、滋阴降火，更能领药直入营血分、骨髓间，直达真阴。益母草活血利水通经，清热解毒。现代研究表明，益母草能有效保护性腺功能，调护女性月经[14]，减少长期服用中药或慢性抗风湿类药物导致的肝肾毒性和性腺毒性的毒副作用。本方滋补肝肾，滋阴润燥而不碍脾之运化，补肝肾之阴精，使全身脏腑之阴津、阴血生化有源。

2.2 其标在于补脾胃、心肺之气阴 《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[15]可见对于津液的输布和生成，脾胃肺三脏扮演重要角色。脾主运化，一运化水谷精微以生成气血；二运化津液，升清于肺，降浊于膀胱。肺再通过宣发肃降，使津液散布于全身，方可达到“水精四布，五经并行”。且气能生津、行津和摄津，津液需在气的运化作用下转化为精微物质以濡养周身，通调于上、中、下三焦。林昌松教授认为补阴必补气，故在滋阴药中常加入党参、太子参、黄芪等补气药。脾在液为涎，滋润口腔唇齿，而干燥综合征患者往往会口干，猖獗龋齿[16]。“脾主为胃行其津液”，脾胃互为表里[17]，胃为水谷之海，脾喜润勿燥，燥痹伤脾阴，日久则伤胃。“脾不能为胃行其津液”，一是造成津液生成困乏，二是导致津液不能上承[18]。对于口干口黏明显、胃纳差、便溏、舌淡胖或有齿痕偏脾胃阴虚者，林昌松教授主张运用沙参麦冬汤加减：北沙参30 g，麦冬15 g，炒扁豆10 g，桑叶10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄树芝10 g，杏仁10 g。该方既能滋养脾胃之阴，使得津液生化有源，亦能润肺化燥，使得津液正常散布，皮肤和孔窍皆能濡养。针对偏脾胃气虚者，林昌松用参苓白术散加减：北沙参30 g，茯苓20 g，白术10 g，薏苡仁30 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，炒扁豆30 g，陈皮10 g，薄树芝10 g。此处用薄树芝益胃生津，顾护正气以抗邪。现代药理研究表明薄松芝能调节免疫功能[19]。肺为水之上源，主治节，主皮毛，司呼吸，在液为涕。燥邪日久伤肺，则会出现呼吸困难，鼻咽干燥、咳嗽干咳、皮肤干燥，舌面干燥少津有裂纹。燥盛则干，肺叶萎弱失用，常可继发肺间质病变[20]。林昌松教授多运用生脉饮合沙参麦冬汤加减：太子参20 g，五味子10 g，北沙参30 g，麦冬15 g，炒扁豆10 g，桑叶10 g，玉竹15 g，甘草6 g，天花粉10 g，薄树芝10 g，杏仁10 g，紫菀10 g，百部10 g，紫苏叶10 g，枇杷叶10 g。沙参麦冬汤补肺脾之阴，润燥清内热，生脉饮补气阴；太子参着重补肺气养肺阴；五味子既能补上中下三焦之真阴，又能敛肺气；杏仁降肺气；百部、紫菀润肺燥、理肺气；紫苏叶、枇杷叶一温一凉疏通肺络，化痰浊，而不偏于温燥，有助于恢复肺脏生理功能。燥痹伤及心脉，易发生心血管疾病，出现胸中疼痛、口唇紫暗、心悸、脉涩等症状[21]，类似风湿性心脏瓣膜病、循环系统的血管炎症、血液系统的感染等疾病。林昌松教授多运用生脉饮合血府逐瘀汤加减：麦冬15 g，党参15 g，五味子10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花5 g，枳壳10 g，甘草6 g，赤芍10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，川芎10 g，当归10 g，牛膝10 g。方中麦冬、党参、五味子益气养心阴而生津；生地黄、赤芍凉血化瘀；桃仁、红花活血化瘀；柴胡梳理心胸气机；桔梗、枳壳一升一降，宽胸散瘀痰；川芎、当归活血养血兼能滋补营阴；牛膝引血下行；甘草调和药味兼能补中益气。全方既能益养心之阴，又化血脉之瘀阻[22]，对于危重症的干燥综合征患者后期并发心脏疾病有良好的防治作用。

2.3 燥痹的变证仍需灵活辨证论治

2.3.1 燥痹见寒证 临床上不仅有阴虚内热患者，亦存在阳虚致燥的患者。林昌松教授认为阳气不足则生寒，寒邪又进一步损伤阳气，阳气不足则无以推动全身气血津液的运行与输布，加之寒性凝滞、寒凝津液从而形成局部的燥症。主要表现：皮肤干燥、瘙痒，咳嗽，关节冷痛，畏寒，四肢厥冷，雷诺氏征现象，舌淡白苔白腻等。林昌松教授灵活辨证使用经方，从阳中求阴，从阳引阴，采用阳和汤合当归四逆汤加减：熟地黄20 g，白鲜皮20 g，蜜麻黄5 g，炙甘草5 g，干姜10 g，芥子10 g，桂枝30 g，白芍10 g，当归15 g，川芎10 g，党参20 g，茯苓15 g，薄树芝10 g，鹿角霜30 g，砂仁6 g。此方既有阳和汤的温阳补血、散寒通滞，又有当归四逆汤养血通脉、温经散寒，兼重视顾护脾胃，建运中焦。

2.3.2 燥痹日久见水肿证 干燥综合征长期发展，燥毒及药毒多损伤脾脏、肾脏功能，水湿不能运化[23]、泛滥或聚于腰以下或散聚于全身。林昌松教授据此选用猪苓汤加减：猪苓20 g，茯苓皮30 g，泽兰15 g，泽泻20 g，滑石30 g，阿胶15 g，法半夏10 g，白术10 g，薄树芝10 g，玉竹30 g，盐杜仲20 g。此方利水育阴，清热活血兼能固肾泄浊。

2.3.3 燥痹见咳嗽证 干燥综合征易累及肺脏系统，严重者出现间质性肺炎。中医认为此为燥邪、燥毒犯肺，肺失宣降，常表现出干咳，咳黏痰，气喘气促，或有低热，咽干咽痛等症状[24]，舌暗红，少苔，脉细数。林昌松教授在沙参麦冬汤基础上加紫菀、百部、紫苏叶、法半夏、白花蛇舌草等：麦冬10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，太子参20 g，白花蛇舌草20 g，紫菀10 g，百部10 g，紫苏叶10 g，枇杷叶10 g，薄树芝10 g，甘草6 g。林昌松教授松注重养阴润肺、益气化痰兼以清肺中之火热邪毒，紧扣干燥综合征导致的间质肺炎出现肺阴亏虚、痰液凝结、气虚、热毒犯肺等病机[25]。

2.3.4 燥痹见肌肉、关节痹痛证 干燥综合征常出现非侵犯性关节炎。《灵枢·决气》中提到“谷入气满，淖泽注于骨”[26]。肾主骨，肝主筋。肝肾精血厚重而注于骨骼连接处，起到荣养筋骨之功效。燥邪伤肝肾之阴液，也包括精血损伤，关节出现活动不利，关节僵硬、肿胀，热痛。林昌松教授采用知柏养阴汤合黄芪桂枝五物汤：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，大枣15 g，野木瓜30 g，炙甘草6 g，知母10 g，黄柏15 g，干益母草30 g，醋鳖甲30 g，熟地黄15 g，山药15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，酒萸肉10 g，薄树芝10 g，丹参15 g。此方既能滋补肝肾之阴，润泽筋骨，又能祛风通络行血除痹，紧扣病机。

2.3.5 燥痹见干眼症 干燥综合征常见干眼症。中医认为肝开窍于目，肝血充养于目睛，阴亏虚则会出现目睛干涩、瘙痒不适，燥毒侵犯于双目，则会出现目睛疼痛、发红，久而久之影响视力[27]。林昌松教授选用合杞菊生脉饮加减：太子参15 g，麦冬15 g，五味子10 g，法半夏10 g，大枣10 g，甘草6 g，薄树芝10 g，野木瓜30 g，枸杞子15 g，菊花10 g，白花蛇舌草30 g。此方滋养肝阴，柔润目窍兼祛燥毒，可改善患者眼部炎症，恢复视力。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，女，42岁，2021年10月17日初诊。主诉：口干、眼干2个月余，伴多关节疼痛10 d。现病史：患者近2个月来出现口干、眼干，伴咽喉不适，唾液减少，吞咽干面食（面包、馒头之类）需水送服，一直未予系统性诊治。10 d前出现双手近端指间关节、双腕关节、双膝关节、双足踝关节疼痛不适，双手近端指间关节晨僵30 min。2021年10月2日至当地医院就诊，查抗nRNP/sm（+），抗SSA（+），抗SSB（++），Ro-52（±），免疫球蛋白IgG：17.54 g/L；RF（+），抗CCP、抗O、HLA-B27和抗ds-DNA均未见异常。考虑为：干燥综合征，治疗上予甲泼尼龙（4mg/次，1次/d），艾瑞昔布、叶酸片、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）等药物治疗，症状较前稍好转。刻下症见：口干、眼干、眼睛瘙痒异物感、伴咽干、咽喉异物感，吞咽馒头、面包需水送服，偶有腰部酸痛，暂无明显关节疼痛不适，纳寐一般，二便调。舌暗红苔薄黄，脉细弦。月经：LMP：2021-09-24，月经平素规律，经前乳房胀痛，腹痛，色红，量少。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹；辨证：肝肾阴虚证。治法：培补肝肾，益气养阴。方选知柏养阴汤合生脉饮加减，处方：太子参20 g，五味子10 g，麦冬15 g，玄参15 g，知母10 g，黄柏15 g，干益母草30 g，醋鳖甲30 g，地黄15 g，山药15 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，泽泻15 g，酒萸肉10 g，薄树芝10 g，白花蛇舌草20 g。15剂，1剂/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚温服。

2诊：2021年11月15日，诉眼干、口干、咽干明显改善，眼睛泪液增多，关节疼痛改善，仍有晨僵现象。舌淡红少苔。予上方加五指毛桃30 g，丹参10 g，桂枝10 g。15剂，煎服法同前。

3诊：2021年12月15日，诉咽干、口干明显好转，眼睛干涩、瘙痒症状已无，关节疼痛较前大幅度减轻，无晨僵，吞咽馒头、面包唾液较前增多。复查Ro-52（-），免疫球蛋白IgG：9.54 g/L；RF（+）低滴度。舌淡红，苔润，薄白苔。效不更方，续服2诊方，30剂，煎服法同前。嘱后期逐渐减少西药用量：甲泼尼龙（4 mg/次，1次/2 d）、甲氨蝶呤（5 mg/次，1次/周）。

3个月后随访：患者轻微口干、眼干，已无明显关节疼痛、僵硬等不适，唾液、泪液增多，生活质量得到明显改善，未见病情复发。

按语：本案患者口干、眼干、咽干皆为肺脾肾的脏腑之阴液亏损，脾在液为涎，肾在液为唾，肝在液为泪，此皆为脏腑之阴液所变化。而肾主骨、肝主筋，阴液亏损则筋骨难以润养，筋骨拘急，血脉瘀阻，不通则痛，所以骨关节疼痛不适。患者舌暗红，苔薄黄，脉细弦皆提示阴虚内热，瘀热互结。当以培补脏腑之阴为主，兼益气养阴润燥、清热化瘀、通痹止痛为法。方中知母滋阴润燥，黄柏泄相火，两者共为君药。牡丹皮、熟地黄、玄参凉血化瘀，生津润燥；山药补脾肾之精气；酒萸肉补肾精兼能固涩；泽泻、茯苓泄浊阴，滋而不腻；太子参补益肺气及肺阴；五味子味酸而生津，补五脏兼能固涩脏腑之精气；麦冬性味甘凉，清肺胃之热，兼能生津润燥，共为臣药。佐以鳖甲直达营阴，滋阴清热，潜阳涵水；益母草加强利水护肝肾之功效；白花蛇舌草清热祛燥毒。2诊时患者关节疼痛、僵硬改善不明显，故加五指毛桃、丹参、桂枝增强行气活血化瘀通络之功效。3诊时患者诸症好转，脏腑之真阴得补，脏腑功能逐渐恢复，且瘀热得去，血脉畅通。本案辨证始终结合干燥综合征基本病机及患者临床症状，理清主次，肝肾阴虚为主，兼而产生血瘀、燥毒等病理因素，故当以补脏腑之阴为本，益气、凉润、解毒为治法。体现了林昌松教授以培补脏腑真阴为本，祛邪为标的特点，标本同治，攻补兼施，故能取得良好疗效。

3.2 病案2 患者，女，45岁，2021年10月24日初诊。主诉：反复口干2年余，加重伴双手手指末端发绀发白6个月。现病史：患者2年来反复出现口干、眼干，唾液减少，吞咽干面食（面包、馒头之类）需水送服，既往在西医院诊疗，完善唇腺活检示多发淋巴结灶、唾液流率（+）、Schirmer试验（+），外院查抗SSB（+）、SSA（+），抗ANA（+），抗线粒体抗体M2（+），CRP：7.08 mg/L，ESR：28 mm/h，考虑为干燥综合征。6个月前口干、眼干症状加重，视物模糊，出现双手手指末端发绀发白，天气转凉时加重，现口服醋酸泼尼松（10 mg/次，1次/d）、羟氯喹（20 mg/次，1次/d）、艾拉莫德（25 mg/次，1次/d）。刻下症见：口干、眼干、视物模糊、双手手指末端冰凉，发绀发白，未见关节疼痛、皮疹、口腔溃疡等不适，大便一两日一行，质软，排便不尽，小便清长。舌淡暗，苔白腻，脉沉细。月经：已绝经3年。西医诊断：干燥综合征；雷诺氏综合征。中医诊断：燥痹；辨证：阳虚寒凝证。治法：温阳润燥，散寒通络。方选阳和汤加减，处方：熟地黄20 g，鹿角胶（烊化）10 g，蜜麻黄10 g，炙甘草5 g，干姜5 g，芥子10 g，桂枝20 g，白芍10 g，当归15 g，川芎10 g，茯苓15 g，党参20 g，薄树芝10 g。14剂，1剂/d，加水700 mL煎煮取汁200 mL，分早晚温服。

2诊：2021年11月7日，诉服药后口干、眼干症状明显缓解，双手自觉回暖，末端手指发绀发白现象好转，仍有视物模糊，纳眠不佳，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。予上方加菊花15 g，枸杞子15 g，砂仁（后下）6 g，夜交藤15 g。30剂，煎服法同前。

3诊：2021年12月10日，诉口干眼干症状好转，双手肤温较前升高，手指末端偶有发绀发白现象，较前明显缓解。视物较前清晰，纳眠可，大便成型，小便正常。效不更方，续服2诊方，30剂，煎服法同前。嘱后期逐渐减少西药用量：醋酸泼尼松（5 mg/次，1次/d），停用艾拉莫德、羟氯喹。

3个月后随访，患者诉稍有口干眼干症状，唾液、泪液分泌增多，双手肤温正常，偶有发绀发白现象，纳眠、二便均正常。生活质量明显改善，未见病情复发。

按语：本案患者口干、眼干、视物模糊为津液不能上承濡养口咽、目窍，看似阴虚，但患者双手冰凉、手指末端发绀发白、舌暗淡，苔白，脉沉细，且大便质软，排不尽，小便清长皆为阳虚证，寒凝血脉。脾肾之阳气亏虚，阴精则气化失司，津液代谢失常，聚于中下焦则成无用之水湿，难以濡养脏腑经络、肌肤腠理，故出现燥痹现象。当治以温阳润燥、散寒通络之法，方中熟地黄滋补肝肾之阴，鹿角胶益精血，温肾助阳，两者一阴一阳，阳中求阴，以治其本，共为君药。桂枝温阳通脉，和营通滞；麻黄宣肺通络，助津液外达肌肤腠理及升降以灌溉五脏；干姜温中阳，建运中焦，散脏腑之寒饮水湿；川芎、当归活血补血；党参、炙甘草补气，气血双补，化瘀行血。佐以茯苓淡渗利湿；芥子散结通络；白芍养肝阴、润目窍；薄树芝益气养阴，扶正固本。2诊时患者眼干、口干症状好转，雷诺现象好转，但仍有视物模糊、纳眠不佳，故加菊花、枸杞子养肝明目，砂仁健脾温胃，夜交藤安神定志。3诊时患者阳虚得补，寒凝可散，血脉温通，故症状明显好转。本案为干燥综合征患者中少见表现为阳虚证的案例，林昌松教授结合患者实际症状辨证论治，阳虚寒凝也可致燥，治法不拘泥于传统的滋阴润燥、清热解毒，而是从阳中求阴，以温阳润燥法治疗。此为治病必求于本，本于阴阳之理念，值得我们借鉴与思考。

4 结语

现代医学治疗干燥综合征多使用免疫抑制剂、人工泪液、非甾体抗炎药、激素、生物制剂等，对患者消化系统、肝肾功能造成明显的药物不良反应。林昌松教授经多年研究诊治，总结提出干燥综合征基本病机：本病以脏腑真阴亏虚为本，燥象为标，主要累及肺脾肾三脏，进而产生水湿、痰饮、瘀血等病理产物。治法以培补脏腑真阴为主，兼以滋阴润燥并重，辅以活血通络，清热祛湿解毒，且对于干燥综合征出现的变证，灵活运用经方随证治之，临床疗效明显。