扎根农村，做社区居民的“糖友管家”

2023-07-11

上海医药 2023年8期

上海市浦东新区泥城社区卫生服务中心（简称中心）地处浦东东南部，创建于1958年5月，辖区面积61.5 km2，建筑面积14 556 m2，分中心建筑面积2 747 m2，服务人口11.7万，常住人口8.97万，辖13个居委、11个村委，下设1家分中心、2家社区卫生服务站、10家村卫生室，是一家一级甲等医疗机构。中心现有职工177名，其中卫生技术人员156名，硕士3名，本科113名，正高职称1名，副高职称17名，中级职称79名；设置有全科、发热门诊、肝肠门诊、中医科、口腔科、公共卫生科、影像科、医学检验科，拥有CT、DR等大型检查设备，核定床位数123张，家庭医生签约常住人口5.7万人，签约率为63.55%，签约重点人群2.47万人，签约率为96.18%。

作为上海市首批社区卫生服务综合改革试点单位，为充分发挥“头雁效应”，中心提出让每一名签约居民都知晓自己家庭医生姓名的目标，并据此开展网格化签约管理，实行兼顾签约数量与质量、重点人群优先签约、逐步覆盖辖区内24个村居委健康人群的签约方案；积极探索由团队成员工作量主导的二次分配方案，强化家庭医生的团队管理职能，提升团队协作精神；建立常态化签约居民满意度测评机制，通过电话、面访等形式开展签约居民满意度调查，并将意见直接反馈至家庭医生处；家庭医生每周3 d在中心或分中心坐诊，每周2 d在健康小屋、村卫生室提供医疗服务、健康教育咨询及慢性病随访，打通社区健康服务的“最后一公里”。历年来，中心的社区卫生服务综合改革年度考核结果在“社区卫生服务综合云管理APP”中的排名始终位居市、区前列。

近年来，中心在管理运行方面积极探索，勇于创新，推崇制度化、精细化、科学化管理；在实行院科两级负责制的同时，积极调动中层干部的主观能动性，每年更新完善相关管理制度30多项，实现门急诊服务量与医疗收入双增长、药品收入和药占比同下降的目标；加强中心领导班子建设，将年富力强、医德高尚、技术精湛、具有组织与管理能力的专业骨干提拔为科室领导，并创造外出进修、专业培训的机会，让他们充分施展才干。通过一系列的改革與创新措施，职工的工作态度得到了改善，精神面貌得到了提升，中心连续多年获得浦东新区文明单位、上海市卫生系统文明单位、拥军优属先进单位等荣誉称号。

范恩芳自2002年毕业后一直在中心工作，目前担任社区糖尿病管理护士，是社区居民心目中的“糖友管家”。她始终以患者的需求为己任，将先进的糖尿病管理经验带入远郊农村社区，将科研成果应用于为社区糖友办实事中，以实际行动诠释着社区护理工作者的责任与担当。

1 沉下心勤学技能，为社区糖友筑起健康屏障

2014年，范恩芳完成了由上海市社区卫生协会与上海市护理学会联合主办的社区糖尿病管理护士培训实践项目，顺利取得了适任证书。在中心领导的全力支持与范恩芳的组织筹备下，浦东远郊地区的首家“糖尿病护理门诊”于2015年顺利开诊，现已对500多例糖尿病患者进行了健康管理，为5000余人次提供了健康服务，并陆续开展个性化健康教育、糖友健步走、糖尿病知识竞赛、糖尿病饮食烹饪比赛等活动。范恩芳将患者的自我管理理论、同伴效应理论应用到实际工作当中，组建了“糖友俱乐部”“糖友管理微信群”，有效提升了糖友们的依从性与满意度，获得了大家的一致肯定。2020年，新型冠状病毒感染（简称新冠感染）疫情发生后，考虑到老年糖友体质弱、无智能手机、独居等因素，范恩芳组建了志愿者团队，为老年糖友们提供血糖监测、用药饮食指导、送药上门、心理干预等服务。通过用心观察、总结和分析，范恩芳将新冠感染期间的糖尿病管理经验转变为科研成果，课题《社区护士在新冠疫情期间对居家糖友的管理》成功立项上海市浦东新区卫生健康委员会项目。

2 改变服务模式，将糖尿病随访落到实处

彭庙村地处泥城农村地区，距离中心本部4.3 km，看病就医极其不便，为让腿脚不便的老年糖友能在家门口获得同质化医疗服务，“糖友之屋”便扎根在了建设一新的彭庙村村卫生室。农村居民的文化程度普遍不高，依从性较差，在建立“糖友之屋”的基础上，范恩芳针对不同糖尿病患者的病情制订个性化干预方案，做到血糖控制无死角。彭庙村的严老伯患有糖尿病多年，已出现糖尿病足症状，第一次随访时，范恩芳就发现他很少进行自我血糖监测，且空腹血糖值高达12.8 mmol/L。范恩芳根据严老伯的糖尿病病情，对他的饮食、运动进行了综合评估，建立了糖尿病随访练习册，经过一段时间的随访管理后，严老伯对糖尿病有了进一步的认识，依从性有所提升，血糖值也降低至控制目标范围。龙港村的汤阿姨是一名有着10年胰岛素注射史的老糖友，在一次随访中，范恩芳发现她每天注射的胰岛素量稳定在100个单位，但血糖值却一直忽高忽低，仔细检查注射部位后，除发现有淤青外、还能摸到大小不一的硬结。汤阿姨说：“为了能戳进硬结，我换了长针头，用力一戳，穿过硬结，就能顺利把胰岛素打进去了！”汤阿姨的话让范恩芳找到了问题症结所在，原来是错误的注射方法导致了汤阿姨胰岛素的吸收量时多时少（胰岛素应注射在脂肪层，注射在硬结内会导致吸收不良从而引起血糖增高，穿过硬结到达肌肉层会导致吸收过快从而引起血糖降低）。在纠正了错误注射行为后，汤阿姨的血糖控制得越来越好。

3 将科研融入糖尿病管理，提升科研创新能力

中心将科研工作与糖尿病管理工作紧密结合，稳步推进教学科研水平的提升，先后在核心期刊发表20余篇论文，3篇论文被选送到各类论坛进行交流，编纂护理著作5册，承担区科学技术委员会课题1项、委级课题3项；团队医务人员入选2014年度浦东新区卫生系统优秀青年医学人才培养计划、2019年度浦东新区卫生健康委员会社区学科带头人培养计划，获得中国专利13项，其中4项荣获浦东新区职工科技创新成果奖。近3年来，范恩芳应上海交通大学医学院附属仁济医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属曙光医院等的邀请进行学术授课；作为导师，带教了中心社区适宜人才1名、优秀青年医学人才1名；先后担任上海市社区卫生协会社区卫生护理专业委员会委员、中国康复医学会康复护理专业委员会心肺康复护理专业学组成员、长三角康复一体化发展联盟委员会委员、上海市残疾人康复协会第一届社区康复专业委员会委员、上海市老年学学会长期照护委员会委员、上海市浦东新区医学会中医护理专业委员会第一届委员会常务委员及上海市浦东新区医学会健康促进（科普）专业委员会第一届委员会委员，被聘为《海南医学》杂志审稿专家及《医学研究与发表》杂志编委。