足月儿延迟脐带结扎对新生儿窒息的影响

吴杰，樊慧苏，林建军

新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。如何科学有效降低新生儿窒息发生是围产医学研究重点之一。研究表明对需要复苏的新生儿进行胎盘输血是有积极意义的[1]。胎盘输血是指胎儿娩出到脐带结扎的这段时间，由胎盘通过脐带向新生儿传送血液。脐带延迟结扎（DCC）就是常用的增加胎盘输血的方法之一[2]，其定义为胎儿娩出后至少30 s 或等到脐带停止搏动结扎脐带。但目前国内文献主要报道实施DCC对早产儿的影响，对足月儿的研究又主要集中在对贫血及黄疸等方面，而对新生儿窒息的相关性研究甚少。本研究以足月新生儿为研究对象，探讨实施DCC对足月新生儿窒息的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2022 年5 月在丽水市人民医院产科阴道分娩的足月儿为研究对象。纳入标准：（1）单胎妊娠；（2）胎龄37 ～41+6周；（3）出生体质量2 500 ～4 000 g。产妇排除标准：患有妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、多胎妊娠、急性传染病、血液系统疾病等；产前存在宫内窘迫，羊水Ⅲ°污染，产时存在难产、急产、脐带脱垂等。新生儿排除标准：（1）宫内感染；（2）先天发育、染色体畸形及代谢性疾病；（3）患有ABO溶血、Rh 溶血等母婴血型不合疾病；（4）低出生体质量儿或巨大儿。按出生日期单双号采取不同脐带结扎方式：单号日采取DCC，列为观察组；双号日采取立即结扎脐带（ICC），列为对照组。观察组共纳入1 282 例新生儿，发生窒息21 例，其中男12 例，女9 例；平均胎龄（39.45±1.28）周；平均出生体质量（3 570.44±225.38）g。对照组共纳入1 245 例新生儿，发生窒息38 例，其中男21 例，女17 例；平均胎龄（39.21±1.35）周；平均出生体质量（3600.91±247.23）g。两组窒息患儿性别、胎龄及出生体质量等一般资料差异均无统计学意义（均＞0.05），具有可比性。本研究获得丽水市人民医院医学伦理委员会审核通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 方法 观察组新生儿阴道分娩后置于母亲两腿中间低于子宫位5 ～10 cm处的自制简易复苏台（在护士移动办公桌上平铺预热消毒毛巾，旁边放置远红外辐射灯供暖），实施DCC 60 s后在脐根部0.5 ～1 cm 处消毒并结扎脐带。对于发生窒息的患儿实施DCC的同时进行复苏操作，DCC结束后仍需进一步复苏，则立即转移至床旁远红外辐射床上进行操作。对照组出生后立即常规在脐根部0.5 ～1 cm处消毒并结扎脐带。窒息新生儿立即转移至床旁远红外辐射床上进行复苏操作。

两组无需复苏的新生儿常规清理呼吸道，擦干全身，包被保暖。新生儿窒息复苏操作参照美国儿科学会和美国心脏病协会主编的《新生儿复苏教材》第7 版进行。

1.3 观察指标 记录两组轻度窒息、重度窒息及总体窒息发生率。记录两组窒息患儿出生后1、5 min Apgar 评分、出生后1 h 平均动脉压（MBP）、复苏成功后体温。记录两组窒息患儿出生后1 h 内血气分析及心肌酶（CK-MB）指标。记录两组窒息患儿颅内出血（ICH）、缺氧缺血性脑病（HIE）、肺动脉高压（PPHN）及出院时新生儿行为神经测定（NBNA）评分。新生儿窒息采用2016 版《新生儿窒息诊断的专家共识》诊断标准[3]。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件处理分析。计量数据以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿窒息发生情况 两组轻度窒息发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组重度窒息发生率及总体窒息发生率差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组新生儿窒息发生率比较 例（%）

2.2 两组窒息患儿出生后Apgar 评分、MBP及体温比较 观察组患儿出生后1、5 min Apgar 评分均高于对照组（均P ＜0.05）；观察组患儿1 h MBP 高于对照组（P ＜0.05）；观察组患儿复苏成功后体温对照组差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.3 两组窒息患儿出生后1 h内血气指标比较 观察组患儿pH 值及碱剩余均高于对照组（均P ＜0.05）；观察组患儿乳酸、CK-MB均低于对照组（均P＜0.05），见表3。

表3 两组血气分析主要指标、CK-MB 比较

2.4 两组神经系统并发症、NBNA 评分比较 两组住院期间ICH、HIE 及PPHN 发生率差异均无统计学意义（P ＞0.05）；观察组NBNA 评分高于对照组（P ＜0.05），见表4。

表4 两组神经系统并发症、NBNA 评分比较

3 讨论

新生儿出生后多久结扎脐带及结扎方式一直存在争议，传统上多主张ICC，但近年来研究表明，ICC可能引起低血容量和缺氧，造成胎儿娩出后血流动力学不稳定，减缓胎儿到新生儿的生理性过渡，严重时导致休克、窒息、PPHN、HIE 甚至死亡等发生[4]。研究表明DCC 60 s 可使残存在胎盘中的血液体减少至20%，3 ～5 min 后降至13%[5]，因此DCC 通过增加胎盘输血可显著提高新生儿Hb，减少了贫血的发生，增强了出生后新生儿的心肺对外界环境的适应性，降低了新生儿缺氧窒息的风险。鉴于DCC 给新生儿带来的益处，加拿大妇产科医师协会最新推荐对足月儿生后应进行DCC 60 s[6]。DCC 目前虽已列入我国新生儿早期基本保健技术之一，但目前国内医疗机构实施DCC者较少，一项全国性问卷调查实施DCC 影响因素分析中仅18.4%被调查医院实施DCC[7]，部分原因在于医务人员实施DCC 经验不足，操作不熟悉，担心床边复苏操作延误抢救时机。但国外已有研究表明，DCC 时同时实施新生儿窒息复苏是可行的[8]。本次研究中，两组窒息患儿均抢救成功，复苏成功后体温比较亦无明显差异（P ＞0.05），观察组并没有因为实施DCC 而出现延误抢救的情况。主要原因在于笔者根据国外文献报道[9]采取自制简易复苏床，底部铺预热毛巾，侧面采取红外线灯供暖后保持了窒息患儿复苏时体温的稳定。另外当完成DCC 60 s 后，观察组窒息患儿也基本完成了初步复苏或/及正压通气，此时如仍需进一步抢救，可将观察组患儿转移至远红外辐射台上继续复苏，多种措施保证了抢救的成功率。

脐带结扎后足月儿可以通过大声啼哭使肺通气迅速建立，但部分足月新生儿由于某些原因引起从胎盘循环到肺循环的生理性过渡受阻，导致肺泡内残留有较多液体引起缺氧窒息的发生。实施DCC后，足月儿通过在一定时间内进行胎盘输血，不仅可以得到额外大量富含氧气的血液而且可显著增加血容量，起到供氧及扩容的双重目的，保证了各器官的血流灌注，维持了血压，心率及血氧的稳定[10-11]，减少了窒息的发生或严重程度。本研究结果亦显示，观察组重度窒息发生率及总体窒息发生率均低于对照组（均P ＜0.05），则说明DCC 可显著降低重度窒息及总体窒息发生率，但本次研究两组轻度窒息发生率两组无明显差异（P ＞0.05），可能的原因在于收集的样本量过少及由于医患关系紧张，在窒息临界值Apgar 评分上医务人员存在一定的主观性。血气分析亦是评价新生儿窒息严重程度的重要监测指标，本研究观察组入院后1 h内pH、碱剩余均高于对照组，乳酸值低于对照组，MBP 明显高于对照组（P＜0.05），提示DCC 缓慢增加胎盘输血并没有导致血压剧烈升高，从侧面反映出DCC具有良好的氧供及扩容，减少了新生儿总体窒息的发生率及窒息的严重程度。张春一等[12]研究显示DCC 虽然增加了血容量，但没有增加心肌细胞负担，也没有加重心肌损害。本研究结果显示观察组CK-MB 损害低于对照组（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 减少了足月新生儿窒息的严重程度，减少了对心肌细胞的损害；同时DCC 提供的血量及供血速度未超心脏负荷。

本研究结果显示观察组中ICH、HIE 及PPHN发病率与对照组比较无明显差异（P ＞0.05），原因在于随着近10 余年以来新生儿复苏培训的全面普及，临床对新生儿窒息均采用了及时、正确、有效的复苏；另外本次研究所选研究对象中孕母及胎儿并没有存在导致窒息的明确危险因素，两者均是引起本次研究中两组研究对象窒息并发症发生率无差异且低的原因。今后应进一步加入具有高危因素的孕母及胎儿进行分组研究来了解DCC 是否会降低新生儿窒息并发症。观察组出院时NBNA 评分显著高于对照组（P ＜0.05），可能的原因在于DCC 降低了窒息的严重程度，减少了有创机械通气等可引起脑组织损伤的高危因素。

综上所述，DCC 可显著降低新生儿窒息的发生率，降低新生儿窒息发生的严重程度，改善窒息患儿的预后。但此次研究也存在局限性，考虑操作的安全性，未将存在窒息危险因素的孕母及胎儿列入研究对象，另外由于剖宫产下行DCC 操作的不便性，亦未将剖腹产新生儿纳入研究对象，下一步需要多中心多样本临床研究及可实施DCC 同时进行窒息复苏平台的配备。