宫颈癌术后合并不孕症经体外受精-胚胎移植技术顺利分娩2 例报告并文献复习

梁坤，李洁，周黎明

随着生殖医学发展，生育力保存技术及体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）日益成熟，对有生育要求的早期宫颈癌患者，可以实施保留生育功能治疗方案结合IVF-ET 来实现生育愿望。本文拟回顾性分析2 例宫颈癌术后合并不孕症经IVF-ET 顺利分娩患者的临床资料，以总结其临床特点，报道如下。

1 病例

病例1。患者女，30 岁，月经初潮13 岁，平素月经规律，周期30 d，经期7 d，量适中，无明显痛经。生育史孕1 产0，2015 年人工流产1 次。2016 年4 月体检发现“宫颈病变”，因尚未生育，行“腹腔镜下广泛子宫颈切除术+盆腔内异病灶电凝术+肠粘连分离术”，术后诊断：宫颈癌IB1期，盆腔子宫内膜异位症。术后定期随访，一直未见异常。后同居，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕至今。B 超监测排卵提示有排卵，指导同房未孕。

2020 年9 月为求试管助孕来本院生殖中心就诊。妇科检查见宫颈口挛缩，呈针尖样小孔，行胚胎预移植术，术中宫颈探针可进入小孔，无法通过宫颈内口。2020 年10 月行“宫腔镜下探查术+宫颈粘连分解+内膜活检术”，术中见宫颈粘连（轻度）。术后探针进入顺利。2020 年12 月经促排治疗、取卵、受精，共获得胚胎10 枚，冷冻保存。2021 年5 月复苏周期移植1 枚囊胚，移植后14 d 测血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）提示妊娠，移植后24 d 超声检查提示宫内早孕。孕期建围产期保健册，定期产检，未见异常。孕30+6周，因“阴道流液”，考虑未足月胎膜早破，行“子宫下段剖宫产术+宫腔球囊填塞术”，术中见胎盘与子宫壁部分粘连，予子宫后壁部分植入，手术过程顺利。

新生儿情况：男，体质量1 810 g，身长42 cm，Apgar 评分1 min 9 分，5 min 9 分。考虑新生儿为早产儿、低出生体质量儿，经清理呼吸道，常压给氧后肤色转红，有气促，伴呻吟气促，入新生儿重症监护病房（NICU），予抗感染、辅助通气及营养治疗，期间患儿精神、反应可。于生后24 d，患儿纠正胎龄34+2周，体质量2.24 kg，奶量29 ml，2 h/次，未吸氧下呼吸平稳，临床症状改善，一般情况尚可，各项生命体征正常，遂出院。定期随访至今，生长发育情况良好。

病例2。患者女，34 岁，月经初潮12 岁，平素月经规律，周期28 d，经期3 d，量适中，有轻度痛经，不影响日常生活工作。生育史：无。与夫同居5 年，性生活正常，1 ～2 次/周，未避孕未孕。2020 年6 月因“宫颈CINⅡ级”本院行“宫颈锥形电刀切除术”，术后病理：宫颈浅表浸润性鳞状细胞癌，浸润深度＜0.1 cm，6 点外切缘见高度鳞状上皮内病变（HSIL），8 点HSIL 距侧切缘＜0.05 cm，其余切缘未见病变累及。于2020 年9 月再次行宫颈锥切术及宫颈管搔刮术（ECC），病理提示未及病变累及。术后诊断：宫颈癌IA1 期。后定期复查人乳头瘤病毒（HPV）及薄层液基细胞学检查（TCT）无殊。2021 年5 月因“双侧输卵管积水、原发不孕”本院行“腹腔镜下盆腔粘连分解+双侧输卵管造口成形术+双侧输卵管离断+盆腔子宫内膜异位症电灼+宫腔镜检查+内膜活检”。后试孕未孕。

为寻求助孕来本院生殖中心。妇科检查见宫颈呈锥切后改变，胚胎预移植术顺利。后行促排卵治疗，取卵，共获卵14 枚，形成6 枚胚胎。移植1 枚囊胚，移植后14 d 测血HCG 提示妊娠，移植后24 d 超声检查提示宫内早孕。孕期建围产期保健册，定期产检，行无创DNA 检查提示低风险，口服葡萄糖耐量试验5.34 ～9.93 ～7.46 mmol/l，诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食及运动控制血糖，自诉血糖控制尚可。孕39+5周行催产素针静滴引产，孕40 周，因宫口开2.5 cm已近6h无进展，先露高浮，考虑“相对头盆不称”行硬膜外麻醉下“剖宫产术，子宫下段横切口”，手术顺利。

新生儿情况：女，体质量4 230 g，身长51 cm，Apgar 评分1 min 9 分，5 min 10 分。一般情况良好，各项生命体征正常，定期随访至今，生长发育情况良好。

上述2 例患者均定期随访至今，生活及工作与术前无异，各项检查未见明显异常，尚未发现肿瘤复发。

2 讨论

随着宫颈癌筛查技术的不断改进及普及，越来越多的宫颈癌早期患者被筛出，且呈年轻化趋势。宫颈癌行根治性子宫切除术、化疗及放射治疗均可对患者生育力造成不可逆的损伤，对于有生育要求、甚至合并不孕症的宫颈癌患者，如何安全有效的进行生育力保存及IVF-ET助孕，是目前生殖医生关注的焦点。

宫颈癌分期不同，治疗方案不同。根据国际妇产科联盟（FIGO）2018 宫颈癌分期系统[1]，ⅠA1期、ⅠA2 期、ⅠB1 期（肿瘤直径＜0.2 cm）及ⅠB2 期（0.2 cm≤肿瘤直径＜0.4 cm），可行保留生育功能手术。且需患者具有强烈的保留生育器官和功能的愿望，并具备生育潜力，充分知情同意后方可实施[2]。FIGO ⅠA1 期患者可行宫颈锥切术，宫颈锥切术需达到切缘阴性，切缘阳性者则选择重复宫颈锥切术，以保留生育功能。更高分期的FIGOⅠA2 期、ⅠB1期和ⅠB2 期患者可行广泛性宫颈切除术+淋巴结清扫保留生育功能。

保留生育力的手术，为患者日后妊娠创造了条件，但亦有手术相关的不良反应需与患者着重讨论及共同应对。（1）生育功能下降。我国10%～12%的育龄期女性患有不孕症[3]。即使是保留生育功能的宫颈癌手术亦会影响女性生育功能，可能与宫颈HPV 感染后上行感染致输卵管病变，影响精子卵子运输，宫颈组织坏死，粘连、宫颈黏液分泌减少影响精子进入宫腔等有关[4]。对于有生育要求的宫颈癌术后患者，应鼓励其积极备孕。而合并不孕症的患者，应积极考虑IVF-ET 助孕[5]。本研究2 例患者均于宫颈癌术后，积极试孕未果。1 例发生宫颈口粘连，1 例发生输卵管炎症，均需通过IVF 助孕实现妊娠。但IVF 治疗的安全性亦是关注的要点，尤其是超促排卵是否会增加肿瘤复发的风险，目前尚存在争议。本研究2 例患者目前尚未发现宫颈癌复发，但亦需长期随访。（2）早产预防及处理。手术切除宫颈组织，不可避免的造成宫颈管缩短，从增加流产、早产及胎膜早破等风险[6]。孕期需监测残留宫颈长度和宫颈内口扩张情况，或可行宫颈环扎术。本研究1 例患者发生未足月胎膜早破，可能于宫颈锥切，支撑功能缺失有关，早产不可避免。

综上所述，IVF-ET助孕技术及保留生育能力手术为有生育要求的宫颈癌患者带来了生育的希望，但其有效性和安全性，还需要大样本的研究。