玻璃体切除联合C3F8 填充术治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效观察

忻双华，柳孟云，何恒倩

糖尿病视网膜病变（DR）属于糖尿病并发症的一种，其发生率随着糖尿病患病时间的增加而提高。患有糖尿病15 年以上的患者中大约有60%会发生DR，这是一种糖尿病微血管病变，具有特异性眼底改变，该病有缺血、微动脉瘤及新生血管等症状[1]。DR 分为增殖性与非增殖性两种，非增殖性DR 多采取药物治疗，而增殖性DR（PDR）常伴有糖尿病性黄斑水肿、玻璃体积血难以吸收及增生的纤维血管膜导致的牵拉性视网膜脱离等并发症，可最终导致不可逆性视力下降，甚至视力丧失[2-4]，这种情况则多采取手术治疗。本研究通过对59 例PDR 患者（61 眼）分别实行单纯玻璃体切除手术及玻璃体切除联合C3F8填充手术治疗，旨在探讨玻璃体切除联合C3F8填充手术治疗PDR 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集2020 年1 月至2022 年6 月宁波大学附属人民医院收治的59 例PDR 患者（61 眼），女28 例（28 眼），男31 例（33 眼）；年龄28～49 岁，中位年龄43.1 岁。所有患者经过眼部检查、B 超、光学相关断层扫描、超广角眼底照相及眼底血管荧光造影检查等确诊为PDR，其中IV 期28眼，V 期33 眼。纳入标准：符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014 年）》中的PDR标准，玻璃体积血持续不吸收者。排除标准：白内障、PDR VI 期、既往有内眼手术者。按随机数字表法将患者分为单纯玻璃体切除组（对照组）及玻璃体切除联合C3F8 填充组（观察组）。对照组32 例（33 眼），女15 例（15眼），男17 例（18 眼）；年龄33 ～47 岁，中位年龄41.9岁。观察组27 例（28 眼），其中女13 例（13 眼），男14例（15 眼）；年龄28 ～49 岁，中位年龄44.5 岁。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05）。本研究经宁波大学附属人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 所有手术均由同一位手术医生完成，两组均行23G玻璃体切除手术，患者实施局部麻醉后，行标准的三通道经睫状体扁平部闭合式23G玻璃体切除手术，切除中央玻璃体，顶压后尽量切除周边部玻璃体以防玻璃体牵拉。术中应用玻切头、剥膜镊切除及剥除新生血管膜，解除牵连，对于活动性出血点使用眼内电凝止血。全网膜行激光光凝，对照组关闭切口；观察组再行气液交换后关闭切口，玻璃体腔注入C3F8 气体0.6 ～1 ml，保证眼压适中。术后患者随访，若有眼底出现可疑情况，复查眼底荧光血管造影，根据造影结果补打激光。

1.3 观察指标（1）观察患者术前及术后1、3、6 个月的矫正视力、眼压及黄斑中心凹厚度变化；（2）观察术后6 个月内患者视网膜脱离及白内障的发生情况，以散瞳裂隙灯检查为准；（3）按术中记录的局部视网膜牵拉数，比较术后3 个月时两组视网膜牵拉的复位情况。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t 检验；重复测量数据采用方差分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后视力比较 两组术后1、3、6 个月的矫正视力与术前差异均有统计学意义（均P ＜0.05），术后各时间点观察组矫正视力均较对照组高，但两组差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

表1 两组术前及术后视力比较

2.2 两组术前及术后眼压比较 两组术后1、3、6个月的眼压与术前差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组术后各时间点眼压差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组术前及术后眼压比较 mmHg

2.3 两组术前及术后黄斑中心厚度比较 两组术后1、3、6个月的黄斑中心厚度与术前差异均有统计学意义（均P ＜0.05），术后各时间点观察组黄斑中心厚度均较对照组薄，但两组差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组术前及术后黄斑中心厚度比较 m

2.4 两组视网膜脱离及白内障发生率 术后6 个月，两组均未发生视网膜脱离，且各有1眼发生白内障。

2.5 两组局部视网膜牵拉情况 术中对照组局部视网膜牵拉23 处，观察组局部视网膜牵拉25 处；术后3 个月对照组局部视网膜牵拉还有11 处，观察组局部视网膜牵拉仅3 处。

3 讨论

DR是糖尿病常见的严重并发症，是一种微血管病变[5-6]。当糖尿病患者体内的血糖水平长期处于一个较高的状态时，会对视网膜血管产生较大刺激，致其发生损伤，导致视网膜缺血、缺氧和新生血管形成，进而促进纤维组织增生，牵拉视网膜[7]。如不及时处理，可导致玻璃体积血，从而影响患者视力，甚至出现牵拉性视网膜脱离，导致失明，严重影响患者的生活质量。对玻璃体积血持续不吸收的PDR 患者，玻璃体切除术是唯一有效的治疗手段。玻璃体切除在PDR 的治疗中可彻底清除积血，提高视力，解除增殖膜对视网膜的牵拉，避免牵拉进一步加重导致视网膜脱离。C3F8 中文名称为全氟丙烷，是一种无色、无味、无毒气体，具有比水轻、表面张力大的特点，通过气泡表面的张力对牵拉部位的视网膜进行顶压，从而促进视网膜复位，并且还能对视网膜下积液的吸收起到积极的促进作用[8]。虽然C3F8 能顶压视网膜，纠正视网膜水肿，但是此种气体有膨胀性，在注入眼内后48 ～72 h体积膨胀到最大，可使玻璃体腔膨胀到原体积3 倍左右，C3F8 浓度的大小直接影响膨胀体积，浓度越大，膨胀体积越大，如果不能有效控制气体浓度，过度膨胀容易导致眼压升高[9]。

本研究结果显示，两组术后1、3、6 个月矫正视力均比术前有明显提高（均P＜0.05），但术后各时期两组矫正视力差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1、3、6 个月两组黄斑中心凹厚度与术前相比均下降（均P＜0.05），术后观察组黄斑中心凹厚度均较对照组薄，但两组差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。分析原因为两组视力提高的主要因素为积血的玻璃体被切除，屈光介质恢复透明；其次，全视网膜激光光凝后，部分黄斑水肿消退，视力获得改善。C3F8 虽然能对视网膜下积液的吸收起到促进作用，但因为其在眼内会逐渐吸收，浓度逐渐降低，对视网膜的作用时间不长，因此对视力的恢复及黄斑中心凹厚度的降低没有显著作用。两组术后1、3、6 个月眼压均较术前降低（均P＜0.05），但术后各期两组眼压差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。C3F8 虽然有膨胀过度导致眼压升高的可能，但在控制眼内浓度后，基本不发生高眼压情况；而且，C3F8 吸收后不会在眼内残留，对最终的眼压不会产生影响。本研究中未发生视网膜脱离，与研究对象为早中期PDR患者，且术中行全视网膜激光光凝有关。而术后两组各发生的一例白内障，考虑与眼内手术后内环境的改变有关。观察组局部视网膜牵拉明显少于对照组，这说明在玻璃体切除增殖膜中，解除牵拉后，C3F8 对视网膜的顶压，以及促进网膜下液的吸收有助于视网膜牵拉的恢复。

综上所述，玻璃体切除联合C3F8 填充术治疗能有效提高早中期PDR 患者的视力，降低黄斑中心凹厚度，尤其可以使局部牵拉的视网膜获得有效复位。但由于本研究样本量较少，因此仍需要大量样本的研究来证实。