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同期保留肾单位手术治疗双侧肾细胞癌1 例报告并文献复习

2023-07-11陈超俞孙禹王强辉沈维才杨远清孙涛

现代实用医学 2023年5期
关键词:右肾局灶双侧

陈超,俞孙禹,王强辉,沈维才,杨远清,孙涛

双侧肾癌临床少见,占肾癌的1%~4%[1],大多主张采取分期保留肾单位的手术治疗,而同期保留肾单位的手术罕见报道。本文拟回顾性分析1 例双侧肾癌行同期腹腔镜下肾部分切除术治疗患者的临床资料,报道如下。

1 病例

患者女,63 岁,因“体检发现双肾占位2 周”入住宁波市中医院。患者体质量45 kg,身高150 cm,体质量指数(BMI)20 kg/m2,体力状况评分(ECOG 评分)0 分。住院后排除手术禁忌,予全身麻醉下同期行腹腔镜下双侧肾部分切除术(腹膜后入路),术前R.E.N.A.L 评分为左侧8p(图1),右侧4p(图2)。术中左肾动脉阻断18 min,右肾动脉阻断10 min,手术顺利。患者术前尿量无明显异常[血肌酐(Cr)69mol/L,肾小球滤过率(eGFR)81ml/min],术后第1 天尿量2 200 ml,术后第2 天1 450 m(l血Cr 103mol/L,eGFR 50ml/min),术后第3 天1500ml,术后第4 天2450ml,术后第5天5670m(l血Cr76mol/L,eGFR72ml/min),术后第6天5400m(l血Cr75mol/L,eGFR76ml/min),术后第7 天4 000 ml,术后第8 天4 100 m(l血Cr 80mol/L,eGFR 68 ml/min),术后第9 天3 300 ml,术后第10 天3 000 ml,术后第11 天2 800 m(l血Cr 75mol/L,eGFR 73 ml/min),术后第12 天2 900 ml,术后第13天2000m(l血Cr70mol/L,eGFR 79ml/min)。

图1 左肾肿瘤,大小约2.8cm×3.2 cm,术前R.E.N.A.L 评分为8p

图2 右肾肿瘤,大小约1.5 cm×1 cm,术前R.E.N.A.L 评分为4p

患者术后第2 天出现面部和下肢皮肤轻度凹陷性水肿,无胸闷气促,予利尿、维持水电解质平衡等治疗,患者无特殊不适。术后病理:(1)左肾。肿块及数目大小:1 灶,最大径2.5 cm。组织学类型:透明细胞性肾细胞癌;肿瘤性坏死:无;肉瘤样变及横纹肌样分化:无;WHO/ISUP 分级:2 级。肿瘤侵犯情况:局灶侵犯肾被膜;神经侵犯:(-);脉管瘤栓(-);标本切缘:(-)。(2)右肾。肿块及数目大小:1 灶,最大径2 cm。组织学类型:肾细胞癌,呈囊性、实性生长,瘤细胞胞浆丰富,部分嗜酸,部分泡沫状,间质散在泡沫细胞,结合已做免疫组化标记,病变倾向考虑低级别肾细胞癌,不能分类;肿瘤性坏死:无;肉瘤样变及横纹肌样分化:无;WHO/ISUP 分级:2 级。肿瘤侵犯情况:局灶侵犯肾被膜;神经侵犯:(-);脉管瘤栓(-);标本切缘:(-)。免疫组化:(1)2(蜡块,右肾肿瘤[冰对])。肿瘤细胞:CK20(-),SDHB(+无缺失),FH(+无缺失),Vimentin(+),CD10(+),CK7(-),CD117(-),ALK(-),CA9(-),Ki-67(+1%),PAX-8(+),TFE3(-),Melanoma(HMB45)(-),CK(pan)(+)。(2)7(蜡块,灰黄色结节)。肿瘤细胞:CK7(-),CA9(+),CD10(+),Vimentin(+局灶),PAX-8(+),Ki-67(+2%)。2 个月后门诊随访复查提示肾功能正常,未见局部复发或转移。

2 讨论

肾癌类型较多,肾透明细胞癌是肾细胞癌的最常见的病理亚型,占全部肾细胞癌的70%~80%[2]。肾透明细胞癌作为一种多因素疾病,其发病机制尚不完全明确,可能与患者年龄、肥胖、吸烟、高血压和遗传因素密切相关[3],本例未发现明显与肿瘤相关的致病因素。现在认为,外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法,主要包括根治性肾切除术和肾部分切除术,而肾部分切除术是双侧同时性肾癌的绝对适应证,但手术必须首先考虑达成肿瘤控制,避免术后短期肿瘤复发[4-5]。既往的研究建议双侧肾癌分期手术[5-7],但其样本量偏小,而且统计分析也并未发现分期或同期手术在并发症方面存在差异。另一项样本量为60 例的双侧肾癌回顾性研究中出现1 例急性肾功能衰竭而临时行血液透析治疗,但该研究并未提示差异有统计学意义(P >0.05)[8]。

本例患者术后发生尿量减少,但始终>400ml/d,血Cr 逐渐增高,第3 天患者出现下肢水肿,术后第4 天开始出现尿量增加,第6 天水肿消退,术后第10天尿量恢复正常,术后未出现其他并发症,术后2 个月复诊随访提示肾功能恢复到术前状态。因此笔者认为,术前ECOG 评分低,且R.E.N.A.L 评分评估手术切除肿瘤难度不大的双肾肿瘤可考虑同期手术,围手术期管理注意水电解质平衡和血容量管理,必要时可行短期血液透析治疗,从而减少二次手术。

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