同期保留肾单位手术治疗双侧肾细胞癌1 例报告并文献复习

陈超，俞孙禹，王强辉，沈维才，杨远清，孙涛

双侧肾癌临床少见，占肾癌的1%～4%[1]，大多主张采取分期保留肾单位的手术治疗，而同期保留肾单位的手术罕见报道。本文拟回顾性分析1 例双侧肾癌行同期腹腔镜下肾部分切除术治疗患者的临床资料，报道如下。

1 病例

患者女，63 岁，因“体检发现双肾占位2 周”入住宁波市中医院。患者体质量45 kg，身高150 cm，体质量指数（BMI）20 kg/m2，体力状况评分（ECOG 评分）0 分。住院后排除手术禁忌，予全身麻醉下同期行腹腔镜下双侧肾部分切除术（腹膜后入路），术前R.E.N.A.L 评分为左侧8p（图1），右侧4p（图2）。术中左肾动脉阻断18 min，右肾动脉阻断10 min，手术顺利。患者术前尿量无明显异常[血肌酐（Cr）69mol/L，肾小球滤过率（eGFR）81ml/min]，术后第1 天尿量2 200 ml，术后第2 天1 450 m（l血Cr 103mol/L，eGFR 50ml/min），术后第3 天1500ml，术后第4 天2450ml，术后第5天5670m（l血Cr76mol/L，eGFR72ml/min），术后第6天5400m（l血Cr75mol/L，eGFR76ml/min），术后第7 天4 000 ml，术后第8 天4 100 m（l血Cr 80mol/L，eGFR 68 ml/min），术后第9 天3 300 ml，术后第10 天3 000 ml，术后第11 天2 800 m（l血Cr 75mol/L，eGFR 73 ml/min），术后第12 天2 900 ml，术后第13天2000m（l血Cr70mol/L，eGFR 79ml/min）。

图1 左肾肿瘤，大小约2.8cm×3.2 cm，术前R.E.N.A.L 评分为8p

图2 右肾肿瘤，大小约1.5 cm×1 cm，术前R.E.N.A.L 评分为4p

患者术后第2 天出现面部和下肢皮肤轻度凹陷性水肿，无胸闷气促，予利尿、维持水电解质平衡等治疗，患者无特殊不适。术后病理：（1）左肾。肿块及数目大小：1 灶，最大径2.5 cm。组织学类型：透明细胞性肾细胞癌；肿瘤性坏死：无；肉瘤样变及横纹肌样分化：无；WHO/ISUP 分级：2 级。肿瘤侵犯情况：局灶侵犯肾被膜；神经侵犯：（-）；脉管瘤栓（-）；标本切缘：（-）。（2）右肾。肿块及数目大小：1 灶，最大径2 cm。组织学类型：肾细胞癌，呈囊性、实性生长，瘤细胞胞浆丰富，部分嗜酸，部分泡沫状，间质散在泡沫细胞，结合已做免疫组化标记，病变倾向考虑低级别肾细胞癌，不能分类；肿瘤性坏死：无；肉瘤样变及横纹肌样分化：无；WHO/ISUP 分级：2 级。肿瘤侵犯情况：局灶侵犯肾被膜；神经侵犯：（-）；脉管瘤栓（-）；标本切缘：（-）。免疫组化：（1）2（蜡块，右肾肿瘤[冰对]）。肿瘤细胞：CK20（-），SDHB（+无缺失），FH（+无缺失），Vimentin（+），CD10（+），CK7（-），CD117（-），ALK（-），CA9（-），Ki-67（+1%），PAX-8（+），TFE3（-），Melanoma（HMB45）（-），CK（pan）（+）。（2）7（蜡块，灰黄色结节）。肿瘤细胞：CK7（-），CA9（+），CD10（+），Vimentin（+局灶），PAX-8（+），Ki-67（+2%）。2 个月后门诊随访复查提示肾功能正常，未见局部复发或转移。

2 讨论

肾癌类型较多，肾透明细胞癌是肾细胞癌的最常见的病理亚型，占全部肾细胞癌的70%～80%[2]。肾透明细胞癌作为一种多因素疾病，其发病机制尚不完全明确，可能与患者年龄、肥胖、吸烟、高血压和遗传因素密切相关[3]，本例未发现明显与肿瘤相关的致病因素。现在认为，外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法，主要包括根治性肾切除术和肾部分切除术，而肾部分切除术是双侧同时性肾癌的绝对适应证，但手术必须首先考虑达成肿瘤控制，避免术后短期肿瘤复发[4-5]。既往的研究建议双侧肾癌分期手术[5-7]，但其样本量偏小，而且统计分析也并未发现分期或同期手术在并发症方面存在差异。另一项样本量为60 例的双侧肾癌回顾性研究中出现1 例急性肾功能衰竭而临时行血液透析治疗，但该研究并未提示差异有统计学意义（P ＞0.05）[8]。

本例患者术后发生尿量减少，但始终＞400ml/d，血Cr 逐渐增高，第3 天患者出现下肢水肿，术后第4 天开始出现尿量增加，第6 天水肿消退，术后第10天尿量恢复正常，术后未出现其他并发症，术后2 个月复诊随访提示肾功能恢复到术前状态。因此笔者认为，术前ECOG 评分低，且R.E.N.A.L 评分评估手术切除肿瘤难度不大的双肾肿瘤可考虑同期手术，围手术期管理注意水电解质平衡和血容量管理，必要时可行短期血液透析治疗，从而减少二次手术。