老年股骨近端骨折患者行超声引导下髂筋膜神经阻滞联合全麻的效果及对睡眠质量的影响

杨艳，孙贺，方杰

1.徐州仁慈医院麻醉科，江苏徐州 221000；2.徐州仁慈医院手外科，江苏徐州 221000

股骨近端骨折（proximal femur fracture, PFF）高发于老年人，骨质疏松、骨骼退行性病变等是导致老年PFF 发生的主要原因[1]。近几年我国老龄化严重，老年PFF 发病率较高，骨折后患者无法正常行走，骨折部位持续疼痛，不仅影响患者正常生理功能，还会导致患者滋生焦虑、抑郁等负面情绪[2]。目前在实际临床中，手术内固定是治疗老年PFF 患者的常用方式，该手术能有效缩短骨折恢复时间。麻醉是手术治疗过程中必不可少的操作，但受老年人身体素质、承受能力等因素的影响，患者会对麻醉产生不同程度的应激反应，因此在手术过程中选择安全高效的麻醉方式，有利于降低应激反应，维持血流动力学稳定[3-4]。本研究选择2020年5 月—2022年11 月徐州仁慈医院收治60 例老年PFF 患者为研究对象，侧重分析全麻+超声引导下髂筋膜神经阻滞的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的60 例老年PFF 患者为研究对象，以随机数表法分为两组，每组30 例。对照组男18 例，女12 例；年龄60～89 岁，平均（70.45±2.15）岁；体质量48～79 kg，平均（58.15±2.16）kg。观察组男19 例，女11 例；年龄64～87 岁，平均（70.52±2.19）岁；体质量47～78 kg，平均（58.23±2.19）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审查（编号：

XZRCLL-LW-202302001）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合PFF 的诊断标准；②符合手术指征；③年龄≥60 岁；④精神状态正常；⑤患者及家属知情同意。

排除标准：①合并精神分裂、焦虑症等精神类疾病患者；②对本次使用药物过敏患者；③恶性肿瘤、凝血异常患者；④肝肾、心脏功能患者。

1.3 方法

观察组采用全麻+超声引导下髂筋膜神经阻滞。全麻：术前禁食8 h、禁饮2 h，排空膀胱，待患者进入手术室后，建立外周静脉通道，监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，桡动脉穿刺置管进行有创血压监测等；采用咪达唑仑注射液（国药准字H10980025；规格：2 mL∶10 mg）+依托咪酯乳状注射液（国药准字H20020511；规格：l0 mL∶20 mg）+注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143314；规格：1 mg）+罗库溴铵注射液（国药准字H20123188；规格：2.5 mL∶25 mg）进行全麻诱导，剂量分别控制为0.04 mg/kg、0.3 mg/kg、5 µg/kg、0.6 mg/kg，待患者进入麻醉状态后给予气管插管并进行机械通气。手术期间实时监测心率、血压等变化，术中静脉泵注丙泊酚乳状注射液（国药准字J20171055；规格：20 mL∶0.2 g）和瑞芬太尼，维持麻醉状态。超声引导下髂筋膜神经阻滞如下：患者进入手术室后，调节为舒适仰卧位；使用SONIMAGE HS1 型便携式超声，调节频率为4～8 MHz，校正参数后用一次性超声探头保护套包裹探头，消毒铺巾；在此间隙注入盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20060137；规格：10 mL∶100 mg）；使用针具为一次性使用神经阻滞针（国械注准20163081782；规格：0.7×90 mm），进针定位于髂前上棘、耻骨结节连线中外1/3 处向尾端2 cm 处，探头与髂前上棘垂直放置，并缓慢顺时针旋转以寻找经典的“领结征”，由腹内斜肌、缝匠肌、阔筋膜、髂肌与髂筋膜构成。在此位置找到髂筋膜间隙超声图像，行平面内进针，穿刺完成后注入5 mL 生理盐水以确定间隙区域，注入罗哌卡因（0.3%）30 mL，在水分离技术辅助下，不断扩大邻近间隙，并观察局麻药扩散程度。

对照组采用全麻+超声引导下股神经阻滞，全麻操作同观察组，超声引导下股神经阻滞：将于腹股沟韧带下方放置探头，滑动探头显现股动脉声像，外侧为股神经。平面内进针，在股神经外膜下注入0.3%盐酸罗哌卡因30 mL。术中给予丙泊酚、瑞芬太尼维持，术后拔除气管后转入PACU 复苏。

1.4 观察指标

①对比两组麻醉效果：麻醉药用量，患者苏醒、拔管时间。

②在入室时（T0）、切皮时（T1）、手术开始30 min（T2）、术毕时（T3）监测PFF 患者的血流动力学水平，包括平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）。

③对比两组术后2、6、12、24 h 疼痛评分：应用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）[5]量表评估，10 分为剧烈疼痛，0 分无痛。

④对比两组术后1、2、3、4 周睡眠质量：应用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[6]量表评估，0～3 分/项，共7 项，得分与睡眠质量负相关。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果对比

观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量小于对照组，拔管时间、苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者麻醉效果对比(±s)

表1 两组患者麻醉效果对比(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值丙泊酚用量（mg）265.56±20.45150.32±10.2327.604＜0.001瑞芬太尼用量（mg）1.15±0.060.42±0.0263.220＜0.001拔管时间（min）17.69±1.3512.45±1.0216.962＜0.001苏醒时间（min）14.17±1.2310.32±1.0513.039＜0.001

2.2 两组患者血流动力学水平对比

在T0时间点，两组MAP、HR 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2、T3时间点MAP、HR均较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血流动力学水平对比(±s)

表2 两组患者血流动力学水平对比(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值MAP（mmHg）T070.45±1.2370.42±1.200.0960.924 T189.36±2.1697.25±1.2317.386＜0.001 T288.12±1.2596.37±2.2317.676＜0.001 T389.11±1.4597.11±2.1516.897＜0.001 HR（次/min）T074.11±1.3474.08±1.300.0880.930 T188.25±1.2593.24±2.1610.952＜0.001 T286.26±2.1692.45±2.5410.168＜0.001 T389.36±2.4693.57±3.265.646＜0.001

2.3 两组患者VAS 与PSQI 评分对比

观察组术后2、6、12、24 h 的VAS 评分以及术后1 周、2 周、3 周、4 周的PSQI 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者VAS 与PSQI 评分对比[(±s)，分]

表3 两组患者VAS 与PSQI 评分对比[(±s)，分]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t 值P 值VAS术后2 h 5.12±1.124.25±0.653.6800.001术后6 h 4.25±0.363.16±0.1914.666＜0.001术后12 h 3.77±0.242.15±0.3122.633＜0.001术后24 h 2.10±0.251.10±0.1120.054＜0.001 PSQI术后1 周18.12±1.2315.25±1.328.713＜0.001术后2 周13.25±1.0510.45±1.249.439＜0.001术后3 周8.12±1.475.26±0.759.492＜0.001术后4 周4.25±0.652.12±0.1517.489＜0.001

3 讨论

在老年PFF 患者治疗中手术与麻醉相辅相成，安全的麻醉方案能有效维持手术期间患者生理指标的稳定，降低患者应激反应[7]。全麻、局部麻醉、神经阻滞麻醉等是近年来常用的麻醉方式，不同麻醉技术在老年PFF 手术患者中的效果也有差异[8]。髂筋膜间隙是位于髂筋膜和髂腰肌之间的一个潜在的筋膜间隙，股神经、股外侧皮神经以及闭孔神经走行于其间。在髂筋膜间隙注入局麻药有利于对大腿前侧的大收肌、长短收肌，外侧的股四头肌群以及大腿前外侧的皮神经支配区域进行有效阻滞[9]。股骨近端骨折的手术涉及的神经支配比较复杂，包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经以及部分坐骨神经。只有将这些支配神经尽可能多地进行阻滞，才能达到较好的镇痛效果[10]。

随着医学技术的发展，超声技术在老年PFF 患者手术麻醉中的广泛应用。超声探头引导下，能够清晰观察到髂筋膜间隙，定位精准，能够有效保证麻醉药物的注射位置准确，促使麻醉药物均匀分布在髂筋膜间隙，操作简单且起效时间短[11-12]。超声引导下的髂筋膜神经阻滞麻醉，且对患者的手术体位无特殊要求，患者配合度高，可操作性强，适用性广泛[13]。超声引导下股神经阻滞麻醉，尽管对股骨近端骨折的手术也有一定的镇痛作用，但其镇痛效果远不及超声引导下髂筋膜阻滞[14]。如果能将超声引导下股神经阻滞联合股外侧皮神经以及闭孔神经进行麻醉也能达到类似的麻醉效果，但也势必会导致局麻药的使用剂量以及穿刺次数的增多，这也将增加患者的痛苦与感染概率[15-16]。本研究结果显示，在T1、T2、T3时间点，观察组MAP 为（97.25±1.23）、（96.37±2.23）、（97.11±2.15）mmHg 高于对照组的（89.36±2.16）、（88.12±1.25）、（89.11±1.45）mmHg，观察组术后2、6、12、24 h 的VAS 评分，术后1、2、3、4周的PSQI 评分均低于对照组，麻醉效果优于对照组（P＜0.05）。在史双友等[17]的研究中发现，研究组（超声引导下髂筋膜神经阻滞+全麻）在镇痛后T1（1 h）、T2（2 h）、T3（3 h）时间点患者的MAP 为（103.9±8.2）、（116.3±6.0）、（119.2±5.7）mmHg 高于对照组的（94.6±10.2）、（97.7±10.1）、（99.6±10.2）mmHg（P＜0.05），这与本研究结果具有一致性。可见该麻醉方式的实施，能有效改善患者睡眠质量，降低术后疼痛感，且麻醉药物使用量较少，缩短拔管和住院时间，维持血流动力学的稳定性。术后疼痛是影响患者睡眠质量的重要因素，持续性疼痛会导致患者夜间难以入睡，精神疲劳，患者无法得到充足的休息，进而影响老年PFF 患者的术后康复[18]。

综上所述，老年PFF 患者行超声引导下髂筋膜神经阻滞联合全麻效果显著，有利于患者睡眠质量改善，降低患者疼痛感。