基于三师共管的综合护理模式在社区糖尿病患者中的应用

夏友华

（福建省厦门市集美区杏林街道社区卫生服务中心 厦门 361000）

糖尿病是一种临床常见的慢性代谢性疾病，以长期高血糖为主要临床特征，若未能有效控制血糖，可引发糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，还可能导致大血管病变，进而引发心肌梗死、脑梗死等[1～2]。糖尿病属终身性疾病，积极采取治疗的同时也应给予有效的护理干预。现阶段，临床常规糖尿病护理模式较为单一，已无法满足患者需求。近年来，厦门市以急性病、慢性病分级治疗为切入点，着重打造三师共管的综合护理模式，即专科医师、社区卫生服务中心全科医师、健康管理师之间相互协作对患者进行多角度、全方位的管理与照护[3～4]。本研究选取本社区卫生服务中心收治的糖尿病患者为研究对象，观察基于三师共管的综合护理模式的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本社区卫生服务中心2018 年1～3 月收治的100 例糖尿病患者，采用随机数字表法进行分组。研究组50 例，男、女分别为26 例、24例；学历：小学至高中、大专及以上分别为29 例、21例；年龄54～76 岁，平均（66.35±4.36）岁；体质量指数22～30 kg/m2，平均（25.43±2.17）kg/m2；病程1～9年，平均（5.12±2.14）年；总胆固醇4.1～6.9 mmol/L，平均（5.48±0.61）mmol/L；甘油三酯0.9～2.4 mmol/L，平均（1.74±0.42）mmol/L。对照组50 例，男、女分别为28 例、22 例；学历：小学至高中、大专及以上分别为31 例、19 例；年龄54～74 岁，平均（66.11±5.22）岁；体质量指数21～29 kg/m2，平均（25.54±2.24）kg/m2；病程1～10 年，平均（5.31±2.28）年；总胆固醇3.9～6.8 mmol/L，平均（5.52±0.57）mmol/L；甘油三酯0.8～2.5 mmol/L，平均（1.69±0.46）mmol/L。两组一般资料比较，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合糖尿病诊断标准[5]；（2）长期居住于杏林街道（＞1 年）；（3）对本研究内容知情并签署知情同意书；（4）年龄50～80岁。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重精神疾病或意识障碍；（2）合并严重肾功能不全；（3）正在参加其他临床试验；（4）中途失访。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采用常规护理。发放健康手册，教会患者正确使用药物，嘱咐患者保持低盐饮食，以富含纤维素的粗粮为主，减少细粮摄入量；每天进行30～60 min 有氧运动，每周运动4～5 d。连续干预3年。

1.3.2 研究组 在对照组基础上采用基于三师共管的综合护理模式。组建由三级医院专科医师1 名、社区卫生服务中心全科医师1 名、健康管理师1 名的三师共管团队，为社区糖尿病患者制定针对性、连续性的综合护理措施。专科医师依据患者个体情况明确治疗方案；社区全科医师执行治疗方案；健康管理师定期对患者进行随访、健康生活方式管理。具体综合护理内容：（1）组建微信病友群，三师共管团队每月2 次在群中分享糖尿病疾病相关知识及注意事项，并随时解答患者在疾病治疗过程中所遇到的问题。（2）制定随访表，内容包括身高、体质量、空腹血糖、心率、腹围、用药、吸烟、饮酒、运动等情况，按照每月1 次的频率，采用电话或上门的方式对患者进行随访，并按照要求填写随访表，以了解患者病情变化。根据患者填写情况调整用药方案，并提醒患者合理饮食、适度运动。（3）自我监测，健康管理师教会患者学会自我监测病情，要求患者至少每周1 次检测空腹血糖、餐后2 h 血糖情况，若空腹血糖高于7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖高于11.1 mmol/L，则及时告知医师，调整用药方案。连续干预3 年。

1.4 观察指标 （1）血糖：采集两组干预前、干预3年时空腹静脉血及餐后2 h 静脉血各3 ml，采用血糖仪（欧姆龙215 型）检测空腹血糖及餐后2 h 血糖水平；采用高效液相色谱测定糖化血红蛋白水平。（2）自我管理行为能力：采用糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）[6]评估两组干预前、干预3 年时自我管理行为能力，该量表包含饮食管理（4 个条目）、运动管理（2 个条目）、血糖管理（2 个条目）、足部管理（2个条目）、用药管理（1 个条目）、健康行为管理（1 个条目）6 个维度，共12 个条目，评价患者过去7 d 内自我管理行为状况，每个条目0～7 分，评分范围0～84 分，评分与自我管理行为能力呈正比（评分高自我管理行为能力好）。（3）并发症发生情况：记录两组干预期间糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等并发症发生情况。（4）再住院率：统计两组再住院情况，并计算其再住院率。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件分析数据。血糖、自我管理行为能力等计量资料以（）表示，行t检验；并发症发生率、再住院率等计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前、 干预3 年时SDSCA 各维度评分比较 干预前，两组SDSCA 中饮食管理、运动管理、血糖管理评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3 年时，两组SDSCA 各维度评分均高于干预前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前、干预3 年时SDSCA 各维度评分比较（分，）

表1 两组干预前、干预3 年时SDSCA 各维度评分比较（分，）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别n饮食管理干预前干预3 年时血糖管理干预前干预3 年时研究组对照组运动管理干预前干预3 年时50 50 t P 16.52±2.36 16.73±2.51 0.431 0.667 23.75±2.04*20.18±2.42*7.976 0.000 7.93±1.86 8.02±1.91 0.239 0.812 11.43±1.28*10.19±1.17*5.056 0.000 6.28±1.09 6.17±1.13 0.495 0.621 10.98±1.16*9.24±1.22*7.309 0.000健康行为管理干预前干预3 年时研究组对照组组别n足部管理干预前干预3 年时用药管理干预前干预3 年时50 50 t P 6.96±1.42 7.08±1.37 0.430 0.668 10.73±1.84*9.62±1.53*3.280 0.001 4.85±0.92 4.69±0.86 0.898 0.371 6.12±0.59*5.68±0.71*3.370 0.001 3.14±1.08 3.21±1.13 0.317 0.752 5.22±0.96*4.39±1.14*3.938 0.000

2.2 两组干预前、干预3 年时血糖水平比较 干预前，两组各项血糖指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3 年时，两组各项血糖指标均较干预前显著降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前、干预3 年时血糖水平比较（）

表2 两组干预前、干预3 年时血糖水平比较（）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别n空腹血糖（mmol/L）干预前干预3 年时糖化血红蛋白（%）干预前干预3 年时研究组对照组餐后2 h 血糖（mmol/L）干预前干预3 年时50 50 t P 7.97±0.79 8.01±0.72 0.265 0.792 5.88±0.64*6.37±0.71*3.625 0.001 13.91±1.46 14.03±1.52 0.403 0.688 10.06±0.94*10.93±1.14*4.163 0.000 10.24±1.58 10.17±1.63 0.218 0.828 6.62±0.83*7.28±0.90*3.812 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组（2.00%vs 14.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组再住院情况比较 研究组再住院率较对照组低（6.00%vs 24.00%）（P＜0.05）。见表4。

表4 两组再住院情况比较[例（%）]

3 讨论

糖尿病是由胰岛素生物作用障碍或胰岛素缺乏所致的慢性代谢综合征，若未能有效控制血糖，可引起多种并发症[7]。限于当前医疗水平，糖尿病仍无法完全治愈，仅可通过控制高血糖及相关代谢紊乱以消除病症，同时预防或延缓并发症的发生。除药物治疗外，糖尿病患者自我管理、健康行为等也是疾病能否有效控制的关键[8]。

常规糖尿病护理仅能指导患者正确使用药物及进行基础护理，护理操作缺乏连续性、持久性，未能获得理想护理效果。基于三师共管的综合护理模式是将三级医院、社区医疗卫生机构、慢性病防治及康复紧密结合，履行各自职责、充分发挥各自优势，将在医院治疗后病情稳定情况下转入社区医疗卫生机构及在社区医疗卫生机构发现的糖尿病患者纳入形成网络，实现在专科医生指导下，由全科医师、健康管理师共同为患者进行护理干预[9～10]。本研究将基于三师共管的综合护理模式应用于社区糖尿病患者，干预3 年时，研究组各项血糖水平均低于对照组，可见该护理模式可有效帮助控制患者血糖及糖化血红蛋白水平。基于三师共管的综合护理模式通过组建微信病友群向患者定期分享疾病相关知识，提高其对疾病的认知程度，促进患者积极配合医务人员实施治疗及护理操作；该护理模式能够在长时间内为患者提供针对性、连续性的健康教育指导，从而获得显著干预效果，促使空腹血糖、糖化血红蛋白水平显著改善[11～12]。

糖尿病患者的健康教育属较难环节，大多数患者执行度较低，且容易放弃，需经历一个长期、反复督促的过程[13～14]。本研究结果显示，干预3 年后，研究组SDSCA 各维度评分明显更高。其原因可能是基于三师共管的综合护理模式要求医务人员按照每月1 次的频率，采用电话或上门的方式对患者进行随访，详细记录患者身体各参数，了解病情变化情况，并依据个体情况调整治疗方案，同时对患者存在的不良生活习惯予以更正教育，促使其改善健康行为。

相关研究表明，约占50%的老年糖尿病患者可发生一种或以上并发症，严重危害患者健康，同时也是导致糖尿病患者反复入院治疗的重要原因[15～16]。本研究观察两组并发症，结果显示，采用基于三师共管的综合护理模式的糖尿病患者并发症发生率、再次住院率更低。其原因可能是基于三师共管的综合护理模式还要求健康管理师教会患者自我监测病情，一旦发现异常及时告知医师进而采取对应处理方案，有效避免病情持续恶化，达到预防相关并发症的效果，避免患者反复入院[17～18]。

综上所述，基于三师共管的综合护理模式可改善社区糖尿病患者空腹血糖及糖化血红蛋白水平，降低并发症发生率及再住院率。