超声引导下在新生儿不同部位留置PICC的应用效果研究

殷婷婷　杨婷　赵阳　石静云

摘要：目的：探讨超声引导下分别在新生儿上肢静脉和下肢静脉留置 PICC 的临床效果差异。方法：选取我院收住630例住院患儿为研究对象，随机分为上肢静脉组和下肢静脉组，记录并分析两组患儿的置管耗时、出血量及一次穿刺成功率等指标。结果：下肢静脉组置管耗时为56.66±37.26，静脉炎发生率5.5%、发热发生率2.7%，明显低于上肢静脉组（65.43±41.61，12.2%，8.6%）；下肢静脉组一次穿刺成功率（77.8%）高于上肢静脉组（60.58%），差异有统计学意义（t=2.771，χ2=8.564、9.786、21.72；P<0.05）。结论：超声引导下经下肢静脉留置 PICC 一次性置管成功率较高、并发症较少，建议新生儿留置 PICC 可优先考虑经下肢静脉途径，并将超声技术应用于 PICC 置管操作及临床使用过程中。

关键词：超声技术；新生儿；PICC；上肢静脉；下肢静脉

中图分类号：R473.6                            文獻标志码：A

经外周中心静脉置管术（peripherally inserted cen- tral catheter，PICC）是指经外周静脉将导管置入中心静脉技术[1]。因其可提供可靠的静脉通路、留置时间长、避免频繁穿刺、减少刺激性药物对血管的损伤等优点，减少反复穿刺造成的患儿损伤，现已普遍应用于新生儿病房。在上世纪70年代由美国新生儿研究学者提出 PICC 技术，其能够减少营养液或药物对于患儿外周血管的刺激，并进一步减少穿刺次数，能够保护患儿的外周血管，进而减轻新生儿由于反复穿刺造成不适，对于稳定极低体重患儿和帮助患儿康复具有重要意义，同时还能够提高患者满意度；另一方面对于新生儿来说其研究对象比较特殊，体重、胎龄不同，大多是根据患儿体表测量来预估长度开展常规盲穿。

目前，对于新生儿 PICC 穿刺部位的选择仍存在很大争议。国内相关研究指出，与上肢静脉相比，在下肢静脉留置 PICC 具有操作过程简单、耗时少、穿刺成功率高、导管尖端异位率低等优点，建议在新生儿留置静脉导管时常规选择下肢静脉[2-3]。中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会发布的《新生儿经外周置入中心静脉导管操作及管理指南（2021）》中推荐优先选择经下肢静脉置管，在置管后使用超声技术进行 PICC 尖端定位，可有效降低 PICC 相关并发症的发生率[3-5]。通过 X 线片确认 PICC 尖端位置仍是临床应用的主要定位方法，但存在 X 线暴露的危害。而对于 PICC 置管来说，尖端位置主要位于患儿上腔静脉1/3位置，或者上腔静脉和右心房交界位置，而常规盲穿之后，患儿常常需要重新进行导管位置调整，在置管后常需要反复行 X 线片，进而确保使导管尖端能够位于合理区域，但这样无疑增加了新生儿X 线暴露的风险。超声技术因具有安全、便捷等优势，不仅可以避免 X 线暴露，还可以实时观察 PICC 尖端位置，在 PICC 置管操作、尖端定位及临床应用过程中应用越来越广泛。有研究显示，PICC 使用超声定位的灵敏度为97%～100%，特异度为89.5%～100%[6-10]。本文通过比较超声引导下经新生儿上肢静脉和下肢静脉留置 PICC 及 PICC 临床应用过程中的相关指标、并发症发生率的差异，探讨超声引导下在新生儿不同部位留置 PICC 的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究选择2018年4月～2021年4月本院收治需留置 PICC 的住院患儿630例为研究对象，男317例，女313例；年龄6 h ～28 d，平均（7.1±4.7）d 。体质量1.8～5.0 kg，平均（2.6±0.8）kg 。足月儿267例、早产儿363例。随机将患儿分为上肢静脉组337例和下肢静脉组293例。两组患儿胎龄、置管时日龄、性别、体质量差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究方案经本院伦理委员会审核批准后实施，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2选择标准

（1）纳入标准：单胎、置管日龄1～28 d、可耐受 PICC 置管；患儿无先天性心脏病、胃肠道畸形等疾病；（2）排除标准：有血液系统、凝血障碍等严重疾病、PICC 置管前已有菌血症或败血症。

1.3仪器设备

超声引导采用美国 GE 公司最新研发的仪器 LOGIQ P9便携式彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头 L12-3，探头频率5～7.5 MHz。

1.4操作方法

本研究均由具有丰富 PICC 置管经验和熟练掌握超声技术的高年资医护人员完成操作。经外周深静脉穿刺包为美德康（medCOMP）1.9F穿刺包。具体操作方法如下。患儿采取仰卧位，操作者穿戴无菌手套，常规消毒、铺巾。采用美国 GE 公司最新研发的仪器 LOGIQ P9便携式彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头 L12-3，探头频率5～7.5 MHz 。探头预先进行无菌处理，将藕合剂均匀地涂抹到探头上。操作者左手持探头并与皮肤垂直，用超声首先探查上肢静脉、股静脉及周围组织结构。右手持穿刺针与皮肤成30°～45°，上肢静脉穿刺针尖指向头部，下肢静脉穿刺针尖指向脐部，边进针边回抽，抽到回血后停止进针。根据血液的颜色及压力等判断穿刺针是否进入上肢或下肢静脉。在超声实时引导下进行穿刺，当超声显示针尖进入静脉腔、回血流畅后拔出针芯，随后置入静脉留置针外套管，连接针筒后可顺利抽出暗红色血液，提示穿刺成功。再经留置针外套管置入引导钢丝，退出外套管后扩皮，置管并固定。用超声确认导管的位置及深度，最后固定导管。如图1、图2所示。

1.5观察指标

分别记录两组患儿的置管耗时、出血量、一次穿刺成功率、PICC 留管时间、导管尖端异位率、患儿置管后出现静脉炎、发热、导管阻塞及导管相关性血流感染的发生率。其中穿刺并发症包括局部出血、血肿（误穿动脉），损伤周围神经，气胸及血胸等。穿刺时间标准：消毒铺巾后开始行超聲定位为始，至顺利置入引导钢丝为止；至顺利置入引导钢丝为止。如更换3次穿刺点或出现误人动脉、血肿等情况视为穿刺失败。

1.6统计学方法

采用软件 SPSS 22.0版本进行统计学处理，穿刺时间经统计学分析符合正态分布为计量资料，采用（ ± s ）表示，两组间穿刺时间差异比较采用独立 t 检验；穿刺成功率、并发症发生率等采用相对数表示，穿刺成功率、并发症发生率比较，采用χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患儿置管耗时、PICC留管时间、出血量、尖端异位率及一次性穿刺成功率的比较

上肢静脉组置管耗时长于下肢静脉组；上肢静脉组 PICC 留管时间更短，置管时出血更多、PICC 尖端异位率高于下肢静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。下肢静脉组一次性穿刺成功率明显高于上肢静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、2所列。

2.2两组患儿出现PICC并发症的比较

上肢静脉组静脉炎、发热的发生率明显高于下肢静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）；而导管阻塞和导管相关性血流感染（CRBSI）的发生率，无明显统计学差异（P>0.05）。见表3所列。

2.3两组患儿不同静脉通路的特点比较

新生儿 PICC 上肢静脉置管一般选择贵要静脉、肘正中静脉和腋静脉，以右侧置管较多；上肢各静脉 PICC 并发症的发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。下肢静脉以右侧股静脉置管较多，左、右股静脉 PICC 并发症的发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4所列。

3讨论

众所周知，新生儿血管细小、皮肤薄、皮下组织娇嫩，采用传统的外周静脉输液方法，不仅易发生液体渗漏，而且反复的穿刺增加患儿的痛苦，影响患儿的生理稳定性。目前在临床中 PICC 是静脉补液的重要方式，PICC 使用材料为高级硅胶，具有良好生物相容性，能够在人体中长期留置。PICC 置管成功关键是穿刺静脉和部位选择。在 PICC 置管过程中，胸片 X 线定位是其尖端定位临床标准，采用胸片 X 线定位除具有一定辐射外，同时在导管异位之后该方法存在一定滞后性，会增加患儿的感染率和并发症概率。学者提出了床边实时超声定位，该方法是一种无创、快速定位方法，可用于新生儿PICC 置管中。与盲穿相比，超声实时引导，可清晰显示静脉的位置、走向，测出与皮肤距离，清晰显示穿刺针位置和深度，能有效避开动脉、周围神经等临近组织，并由于超声引导的穿刺部位是静脉正上方，进针突破感也明显，穿刺成功率提高的同时大大减少了并发症发生。超声引导下经外周置入中心静脉导管技术因使 PICC 操作过程“可视化”，从而提高一次性置管成功率、缩短置管操作时间、降低PICC 并发症发生率[11-12]。

本论述得到以下结论：（1）下肢静脉组置管耗时、出血量及导管尖端异位率低于上肢静脉组；一次性穿刺成功率明显高于上肢静脉组，下肢静脉组 PICC 留管时间更长，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）下肢静脉组静脉炎发生率、发热发生率及 PICC 并发症的总发生率要明显低于上肢静脉组，差异具有统计学意义（P<0.05）；（3）本研究中两组 PICC 留置均以右侧较多，上肢静脉组各静脉途径 PICC 并发症发生差异无统计学意义（P>0.05），下肢静脉组左、右股静脉 PICC 并发症发生差异无统计学意义（P>0.05）。

下肢静脉组一次性穿刺成功率更高，PICC 导管异位率更低，且下肢静脉组患儿置管耗时及出血量少，导管保留时间长。分析原因可能有以下几方面：（1）新生儿上肢不易固定，静脉暴露不充分，上肢静脉内径较细，走行迂曲，个体差异较大，长度测量误差也较大，故一次性穿刺成功率低；下肢静脉血管粗直，暴露充分，穿刺成功率高，易于固定，方便操作。（2）下肢静脉粗、直，送管相对通畅，置管过程中患儿无须体位变化。（3）下肢静脉置管操作过程耗时少，导管留置时间更长，患儿的安全性及舒适性均优于上肢静脉。相比经股静脉置管，经大隐静脉行 PICC 的一次性置管成功率更高，堵管和感染发生率更低，可作为新生儿置管首选。可供新生儿 PICC 选择的静脉还有很多，下肢静脉包括小隐静脉、腘静脉；上肢静脉包括贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、腋静脉、颞浅静脉、耳后静脉及颈外静脉等。具体在临床诊疗过程中选择不同静脉留置 PICC 效果排序的相关报道鲜少。故在临床工作中还需要根据实际情况充分权衡不同静脉置管的利弊，从而做出最佳的临床决策。

新生儿病房中利用超声指导新生儿 PICC 操作，置管前可以直观地显示新生儿血管的解剖结构，置管过程中实时引导、全程监护，可提高一次性置管成功率，减少置管耗时、减少并发症及导管相关性血流感染的发生；同时为护理人员提供了一种安全有效的输液途径，做到“心中有数”，避免了医疗资源的浪费。新生儿病房中超声引导下经下肢静脉置管操作过程简单、安全、耗时少；穿刺成功率高、导管尖端异位发生率低；静脉炎、发热等并发症发生率低，建议在新生儿 PICC 中尝试常规选择下肢静脉；另外，超声技术可用于指导置管操作，在考虑导管尖端异位也可采用超声实时定位，安全便捷。本研究数据真实可靠，为 PICC 操作时的位置选择、临床应用及日常护理操作提供依据，为临床上提升 PICC 操作质量提供理论指导。

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