人工全膝关节置换术后术区皮肤增生性瘢痕形成因素分析

柴喜平　柳海平　张锐　李爱强　赵宁　马继海

摘要：目的：分析人工全膝关节置换术后术区皮肤增生性瘢痕形成的影响因素。方法：选取2019年3月～2020年3月于本院关节骨一科行手术治疗的120例患者作为研究对象，依据 TKA术后术区皮肤增生性瘢痕发生与否分为增生性瘢痕组54例及未发组66例，采用 Logistic 回归分析对TKA术后发生皮肤增生性瘢痕的独立影响因素进行分析。结果：两组患者年龄、性别、膝关节周径变化（术前与术后3月比较）、切口长度、切口一期愈合、糖尿病、原发性高血压相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者BMI、切口缝合方式相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Logistic 回归分析结果提示，BMI、切口缝合方式分别为 TKA术后术区皮肤增生性瘢痕的独立影响因素（OR：1.194和2.947，95%CI：1.289～1.346和1.260～6.891， P＜0.05）。结论：BMI、切口缝合方式是独立影响因素，采取可吸收线皮内缝合、有效控制体重将有助于在 TKA术后阻断 HS 的形成。

关键词：膝关节；人工全膝关节置换术；增生性瘢痕；影响因素

中图分类号：R681.5             文献标志码：A

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种临床常见慢性关节病，在中老年人群中发病率呈逐年增长趋势，严重影响患者健康和生活质量[1]。人工全膝关节置换术（Tall Knee Arthroplasty， TKA）是治疗终末期 KOA 的一种有效手段。我国2019年TKA 手术量已超过39万例，仍保持着超过27%年增长率[2-3]。尽管如此，TKA 术后疗效满意度却仍维持在81%～89%[4]。 TKA术后并发症主要如：出血、切口并发症、血栓栓塞性疾病、血管损伤、关节感染、骨折、脱位、伸膝装置破坏、骨质溶解、假体松动、假体骨折、轴承表面磨损、翻修、内侧副韧带损伤、不稳定、僵硬等[5]。增生性瘢痕（Hypertrophic scar，HS）也是TKA并发症，不仅出现瘙痒、疼痛症状，影响生活质量，而且给患者身心健康带来负面影响[6]。国内外学者很少研究关注 TKA术后增生性瘢痕的问题。本文将评估 TKA术后术区皮肤增生性瘢痕的发生率及其危险因素，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究，筛选2019年3月～2021年3月在我院关节骨一科行TKA 患者，本院关节骨一科行手术治疗的120例患者作为研究对象，依据 TKA 术后术区皮肤增生性瘢痕发生与否分为增生性瘢痕组54例及未发组66例，进行回顾性分析总结。

（1）纳入标准：①退行性膝关节炎患者，需要行 TKA 术（手术指征参考2018年版骨关节炎诊疗指南）[7] ；②无严重心脑血管疾病；③无精神障碍性疾病；④无血液系统疾病；⑤无凝血功能障碍者；⑥所有纳入病例必须签知情同意书，愿意接受此次研究者；

（2）排除标准：①萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩等其他类型的瘢痕患者；②明显的瘢痕体质者；③不同意此次研究方案或未签署知情同意书者。

（3）HS 的诊断标准：参照《现代瘢痕治疗学》[8－9]皮肤局部瘢痕增厚，高出体表，毛细血管极度充血，表面呈红色，质硬，部分患者有瘙痒、疼痛，有时厚度可达2 cm 以上，但其与深部组织不粘连，可以推动，边界不超过原病损范围，向周围平滑延续。

1.2分析方法

1.2.1  分组方法

依据 TKA 术后3月术区皮肤增生性瘢痕发生与否分为未发组及增生性瘢痕组，两组形成过程如图1所示。

1.2.2 手术方法

手术步骤：取膝关节前正中切口，沿股四头肌腱内缘、髌骨内侧缘切开关节囊，充分暴露关节，切除部分髌前滑膜组织，股骨内、外髁增生的骨赘，咬骨钳咬除髌骨周围骨赘，切除前交叉韧带。采用Zimer或者 Link 假体，均使用前参考法进行股骨远端截骨。采用股骨髓内定位法，以股骨髁间窝顶点内上方1 cm 处开口，扩髓，采用外翻6°插入定位杆，安股骨远端截骨，安装股骨截骨测量器，确定屈曲间隙与伸直间隙相等后，测量股骨髁大小，安装四合一截骨板进行截骨。胫骨平台截骨采用髓外定位法，安装胫骨近端截骨定位器，调整胫骨平台后倾7°定位后进行截骨，切除内、外侧半月板及后交叉韧带，去除胫骨平台内侧或者外侧增生骨赘。测量胫骨平台尺寸，安装股骨、胫骨平台试模，评估屈曲间隙、伸直间隙。取出试模，安装胫骨平台髓内截骨器，进行打压截骨。取出装置，3000 mL生理盐水冲洗截骨面，用抗生素骨水泥安装股骨，胫骨、胫骨平台安装垫片。膝关节周围浸润镇痛方法（鸡尾酒混合液：50 mL 的盐水中加入得宝松5mg、罗哌卡因300 mg、肾上腺素100 ug）。

1.2.3 切口缝合法

均采用 ETHICON  Coated  VICRYL  Plus（VCP）型號的缝合线。采用可VCP 0号线间断缝合关节囊，间距2～3 cm，采用VCP 1号线连续缝合关节囊，采用VCP 2-0深筋膜层连续缝合。皮内缝合法：采用 VCP 4-0号线皮内缝合切口。常规间断缝合法：采用 VCP 4-0线间断缝合皮肤，间距1 cm 。棉花夹板加压包扎固定。

1.2.4 膝关节周径测量法

患者保持放松站立，膝关节充分伸直，以髌骨中点为参照点测量膝关节周径。在术前、术后1月、术后3月对患者进行测量。

1.3统计学处理

采用 SPSS23.0进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用± s 表示，组间比较采用独立样本 t 检验，不符合正态分布的计量资料用中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料采用χ2检验。多因素分析采用二元 Logistic 回归分析，以术后是否发生 HS 为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基本资料比较

见表1所列，两组患者年龄、性别、糖尿病、原发性高血压、术前膝关节周径、术后1月膝关节周径、术前后3月膝关节周径、术后3月与术前膝关节周径的变化、手术时间、切口长度、手术切口一期愈合等相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间IBM，刀口长度、切口缝合方式等相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组组内患者术前膝关节周径、术后1月膝关节周径、术后3月膝关节周径相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组组间术前膝关节周径与术后3月膝关节周径的变化程度相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 TKA术后术区皮肤增生性瘢痕多因素分析结果

Logistic 回归分析结果提示，体重指数、切口缝合方式是 TKA 术后术区皮肤增生性瘢痕的独立影响因素，见表2所列。

本研究经 Logistic 回归分析提示，BMI、切口縫合方式是 TKA术后术区皮肤发生 HS 的独立影响因素（OR：1.194、2.947，95%CI：1.289～1.346、1.260～6.891，P＜0.05）

3讨论

理想情况下手术切口愈合后局部皮肤会形成细纹瘢痕，随着时间推移而逐渐褪色。有些潜在干扰因素可以影响这种自然愈合过程，在伤口愈合中出现并发症，产生病理性瘢痕[6]。中医学对瘢痕多采用局部形态特征命名，如明代《证治准绳·疡医》称之为“黄瓜痈”，清代《医宗金鉴·外科心法要诀》称之为“肉龟”，近代名医赵炳南根据本病与刀伤密切关系，命名为“锯痕症”[9-10]。适度瘢痕形成是机体修复创面正常的表现，但过度瘢痕增生则是一种病态表现[6，11]。手术后切口瘢痕主要表现为增生性瘢痕和瘢痕疙瘩（Keloid，K ）[6]。HS 是 TKA 术后常见的并发症之一。HS 不仅出现瘙痒、疼痛、挛缩等症状，影响生活质量，而且给患者带来心理和生理上的痛苦[12-14]。HS 治疗时间长，需要多种方法联合干预，加重患者经济负担[15]。目前临床上针对 TKA 术后术区皮肤增生性瘢痕的研究相对较少。

对相关原因分析如下：TKA 术后患者术区切口出现增生性瘢痕症状的危险因素分析中，在 P＜0.05检验水准上，BMI、切口缝合方式有统计学意义。（1）本研究对120名TKA 术后患者临床研究表明认为高 BMI 是 TKA 术后术区皮肤发生 HS 的风险因素有（OR=1.194；95%CI：1.289～1.346）。 Shin JU 等[16]对1141名甲状腺切除术后患者进行研究后表明高 BMI 是 HS 的形成的风险因素；Kim JH[12，17]在研究中发现高 BMI 是 HS 形成的风险因素，该研究还认为肥胖会增加 TGFβ1的表达，增加瘢痕形成风险。肥胖患者膝关节皮下脂肪较厚，手术操作相对复杂，所以手术暴露时，切口一般较长，会增加皮肤愈合后形成 HS 的因素之一[18]。（2）皮内缝合是目前避免术区皮肤 HS 最理想方式[19]。吸收线（ VCP）具有良好的可吸收性，减少组织内异物，可减低伤口愈合并发症发生率[20]。在本研究中这种皮内缝合方式比间断缝合方式有较低 HS 发生率。皮肤间断缝合线通常会缝线挤压、过度反应导致慢性炎症、容易增生性疤痕形成[20]。（3）本研究对两组患者术前膝关节周径、术后1月膝关节周径、术后3月膝关节周径相比较，无明显变化，并对两组术前膝关节周径与术后3月膝关节周径的变化程度进行研究，无明显变化。本研究提示 TKA 术后发生HS 与术后膝关节周径变化无相关性。两组组内研究提示 TKA 术前术后膝关节周径无明显变化。

Shin JU 等[16]人研究 HS 发生率为13.9%，本研究中 HS 发生率为45%。分析原因，笔者认为这与手术切口类型和所受应力关系密切。Miyamoto J 等[21]人通过生物力学研究发现，在早期愈合阶段，伤口没有完全愈合，横向疤痕是不利的，因为关节运动方向与切口方向一致。但在伤口变得僵硬后，垂直疤痕比横向疤痕承受了更高应力，从这个角度来看垂直疤痕是不利的。甲状腺切除术后患者手术切口在颈部是横切口，且应力较小，所以 TKA 术后术区皮肤 HS 发生率高于甲状腺切除术后 HS 发生率。Atkinson JA 等[22]人研究认为通过消除疤痕应力问题可能是预防 HS 有效方式。本研究组所有 TKA 手术切口均采用为膝关节正中垂直切口，与皮肤横纹垂直，并且在应力侧，膝关节屈曲活动时承受应力较大。

本研究仍然存在很多局限性，样本量小，而且很多风险因素没有研究，像遗传、种族等因素。切口缝合方式、高 BMI 是 TKA 术后术区皮肤 HS 的独立影响因素，采取可吸收线皮内缝合、有效控制体重将有助于在 TKA 术后阻断 HS 形成。

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