右美托咪定对超声引导神经阻滞下行下肢手术患者止血带反应的疗效观察

张抗抗 邓燕 刘伟

摘 要 目的：探討右美托咪定对超声引导神经阻滞复合腰硬联合麻醉下行下肢手术患者对止血带反应的影响。方法：将行下肢手术的260例患者随机分为对照组和观察组，各130例。所有患者均在超声引导神经阻滞复合腰硬联合麻醉下行下肢手术，研究组额外静脉输注右美托咪定，而对照组则静脉输注等量生理盐水。比较两组上止血前（T0）、止血带充气30 min（T1）、止血带充气60 min（T2）、松开止血带30 min（T3）和松开止血带60 min（T4）时血流动力学指标、炎症反应和氧化应激反应指标。结果：观察组T1、T2时心率和平均动脉压、T1、T2、T3、T4时肿瘤坏死因子-α水平、T4时白介素-6水平、T3、T4时丙二醛水平均低于对照组，但T2、T3、T4时超氧化物歧化酶水平高于对照组（P<0.05）。结论：超声引导神经阻滞复合腰硬联合麻醉下行下肢手术患者静脉应用右美托咪定可有效抑制止血带反应，从而确保手术顺利实施。

关键词 下肢手术 右美托咪定 止血带反应 血流动力学 炎症反应 氧化应激反应

中图分类号：R971.3； R658.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）09-0031-04

引用本文 张抗抗， 邓燕， 刘伟. 右美托咪定对超声引导神经阻滞下行下肢手术患者止血带反应的疗效观察[J]. 上海医药， 2023， 44（9）： 31-34； 66.

基金项目：徐州医科大学优秀人才基金项目（XYFY202210）

Observation of the effect of dexmedetomidine on tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under ultrasound-guided peripheral nerve block

ZHANG Kangkang， DENG Yan， LIU Wei

（Department of Anesthesiology， the Central Peoples Hospital of Tengzhou City， Tengzhou 277599， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of dexmedetomidine on tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under ultrasound-guided peripheral nerve block combined with combined spinal epidural anesthesia. Methods： Two hundred and sixty patients with lower limb surgery were randomly divided into a control group and an observation group with 130 cases each. All patients underwent lower limb surgery under peripheral nerve block combined with combined spinal epidural anesthesia. The observation group was additionally given intravenous infusion of dexmedetomidine， while the control group was given intravenous infusion of equal amount of normal saline instead. The indexes of hemodynamics， inflammatory reaction and oxidative stress reaction were compared between the two groups before hemostasis （T0）， 30 minutes after tourniquet inflation （T1）， 60 minutes after tourniquet inflation （T2）， 30 minutes after tourniquet release （T3） and 60 minutes after tourniquet release （T4）. Results： Heart rate and mean arterial pressure at T1 and T2， the levels of tumor necrosis factor-a at T1， T2， T3 and T4， the levels of interleukin 6 at T4 and the levels of malondialdehyde at T3 and T4 were all lower in the observation group than control group， however， the levels of superoxide dismutase at T2， T3 and T4 were higher in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Intravenous dexmedetomidine can effectively inhibit tourniquet reaction in patients undergoing lower extremity surgery under combined spinal epidural anesthesia and peripheral nerve block， so as to ensure a smooth surgical procedure.

KEY WORDS lower limb surgery； dexmedetomidine； tourniquet reaction； hemodynamics； inflammatory reaction； oxidative stress response

止血带是四肢骨科手术中必不可少的器械，一方面能够减少患者术中出血，另一方面可为术者提供清晰的手术视野，有助于手术的顺利进行。但使用止血带所导致的一系列并发症也不容忽视，大量研究表明，在下肢骨科手术中对下肢持续压迫会引起血流动力学波动，发生止血带反应，即出现进行性加重的血压升高、心率增快等，同时也会引起缺血再灌注损伤[1-2]。但若此时松开止血带，不仅影响手术的顺利实施，导致手术时间延长，还可引发患者出血增多，特别是对于手术前合并心脑血管疾病的患者，极易在术中因血流动力学不平稳而诱发心脑血管事件的发生，甚至对患者生命安全造成极大威胁[3]。因此，如何缓解下肢手术患者止血带反应，是临床亟待解决的问题。右美托咪定对中枢a2肾上腺素能受体激动选择性更高，在机体脊髓水平作用于背根神经元和脊髓后角，具有高效的镇痛作用。此外还兼具镇静、抗交感作用，对止血带引起的血压升高、心率增快具有一定的作用，能够稳定血流动力学，且无呼吸抑制作用。鉴于此，本研究进一步探讨神经阻滞复合腰硬联合麻醉下行下肢手术患者静脉应用右美托咪定对止血带反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2021年8月于我院行下肢手术的260例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各130例。观察组：男66例，女64例；年龄42～72岁，平均（60.37±4.41）岁；体质量指数（body mass index， BMI）18～28 kg/m2，平均（23.81±1.38）kg/m2；美國麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级Ⅰ级74例，Ⅱ级56例。对照组：男68例，女62例；年龄41～73岁，平均（60.25±4.37）岁；BMI 19～27 kg/m2，平均（23.78±1.42）kg/m2；ASA分级Ⅰ级72例，Ⅱ级58例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。试验方案经本院伦理委员会批准。所有研究对象均征得患者及其家属同意，并签署麻醉知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②ASA麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，BMI<30 kg/m2，纽约心功能评级Ⅰ～Ⅱ级；③术前1周未使用激素治疗；④患者对本研究知情同意。

排除标准：①术前患有慢性下肢缺血性疾病及慢性下肢病变者；②术前患有糖尿病，心脏病，高血压等原发性疾病者；③合并恶性肿瘤及脏器功能障碍者；④感染性及代谢性疾病者；⑤合并免疫系统疾病者；⑥局麻药过敏者；⑦精神病及认知功能障碍者；⑧意识障碍或心理疾病者；⑨依从性差且无法较好配合研究者。

1.3 方法

患者术前常规禁饮食。入室后，开放患者左上肢静脉，监测心率（heart rate， HR）、血压（blood pressure， BP）、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO2），面罩吸氧。患侧向上卧位，索诺声EdgeⅡC60高频探头扫描腘窝顶部、大腿远端见腘动脉浅层高亮坐骨神经，上下滑动寻找腓总神经和胫神经分叉处。分叉点上方置入神经阻滞针，配合神经刺激仪（1 Hz，0.5 mA）引出相应肌群运动，回抽无血，注入0.25%盐酸罗哌卡因注射液（石家庄四药有限公司生产）和1.5%盐酸利多卡因注射液（山东华鲁制药有限公司生产）15 mL改仰卧位扫描膝盖上方8～10 cm、大腿内侧找到缝匠肌深面股动脉内侧隐神经并置入神经阻滞针，回抽无血，注入10 mL 0.5%罗哌卡因实施神经阻滞后患者L2～3间隙穿刺0.5%罗哌卡因2 mL行蛛网膜下腔头侧注射注药时间10～15 s，向头侧置入硬膜外导管约3 cm。研究组静脉输注1 μg/kg盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司生产），对照组静脉输注等速生理盐水，10 min输注完毕。10 min后研究组0.5 μg/（kg·h）速度持续给药至手术结束，对照组输注等速生理盐水至手术结束。止血带固定于患侧大腿中上1/3处，自患肢远端向近心端驱血后充气（90 min，60 kPa）。所有患者充气前5 min静脉注射5 μg枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司生产）。若止血带反应严重患者无法耐受，应缓慢放松止血带并密切监测HR、BP。当HR<50次/min时，静脉注射硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司生产）0.5 mg，当SBP<85 mmHg，静脉注射盐酸麻黄碱注射液（成都倍特药业股份有限公司生产）10 mg。

1.4 观察指标

①血流动力学指标：分别于上止血前（T0）、止血带充气30 min（T1）、止血带充气60 min（T2）、松开止血带30 min（T3）和松开止血带60 min（T4）时记录患者HR和平均动脉压（mean artery pressure， MAP）。②炎症反应和氧化应激反应指标：分别于T0、T1、T2、T3、T4抽取患者4 mL静脉血，离心分离取上清液，采用酶联免疫吸附法，测定炎症指标白介素-6（interleukin 6， IL-6）和肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor-a， TNF-a）水平；采用硫代巴比妥酸法，测定丙二醛（malondialdehyde， MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）水平。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标

两组T1、T2、T3、T4时HR、MAP较T0时升高，观察组T1、T2时HR、MAP低于对照组（表1，P<0.05）。

2.2 炎症反应和氧化应激反应指标

T1、T2、T3、T4时，两组IL-6、TNF-α水平较T0时升高，但观察组T1、T2、T3、T4时TNF-α水平低于对照组，T4时点IL-6水平低于对照组；对照组T1、T2、T3、T4时MDA水平高于T0时，SOD水平低于T0时，观察组T2、T3、T4时点MDA水平较T0时点高，T3、T4时SOD水平低于T0时，且观察组T1、T2、T3、T4时MDA水平低于对照组，T1、T2、T3、T4时SOD水平高于对照组（表2，P<0.05）。

3 讨论

下肢存在较多血管丛，具有丰富的血供，手术过程中极易出血，止血带的应用可有效减少术中出血，保证手术视野的清晰，在下肢手术中发挥着极其重要的作用。但在手术操作过程中极易发生止血带反应，其发生机制尚不十分明确，目前普遍认为是止血带充气25 min后，止血带疼痛沿C纤维介导、无髓鞘介导进入脊髓背角，激发交感神经系统，释放大量的肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺递质，激活机体低阈值机械感受，致使患者产生隐痛、烧灼痛等疼痛反应，同时还会导致患者血压增高、心率加快[4-5]。

长时间使用止血带可引发肢体远心端组织缺血，导致机体产生应激性氧化反应，释放大量炎症性介质和氧化因子，产生炎症反应[6-7]。SOD是机体重要的氧化损伤活性物质，其活性可反映机体清除自由基的能力。当缺血组织再灌注时产生大量氧自由基，生成过氧化物，并降解为MDA，损伤全身各个器官。本研究结果显示，观察组T1、T2时HR、MAP低于对照组；T1、T2、T3、T4时点TNF-a低于对照组，T4时点IL-6低于对照组；T3、T4时点MDA较对照组低，T2、T3、T4时点SOD较对照组高，表明神经阻滞下行下肢手术患者静脉应用右美托咪定预处理能有效抑制止血带反应，稳定血流动力学，减轻炎性反应和机体缺血再灌注损伤。右美托咪定可抑制中枢交感神经活性，增强迷走神经活性，对去甲肾上腺素的释放进行抑制，从而阻断痛觉信号向中枢神经系统传导，减轻患者疼痛，最终减轻机体氧化应激反应[8]。该药还能够激活胆碱能抗炎通路，致使IL-6、TNF-a合成受到抑制，进而减轻机体炎症反应，降低止血带所致缺血再灌注损伤，维持患者正常生命体征，减少心血管事件的发生，利于患者更好地康复[9-10]。此外，右美托咪定还对脑干蓝斑核产生作用，引起生理性睡眠，加深麻醉药镇静深度。

综上所述，超声引导神经阻滞复合腰硬联合麻醉下行下肢手术患者应用右美托咪定预处理对止血带反应抑制效果较佳，能稳定患者生命体征，减轻炎症反应，改善缺血再灌注损伤。

参考文献

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