基于肝硬化门静脉高压症危险等级划分的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的中医证型初探

李祥婷 曾晓清 夏睿琦 张雯 蔡定芳 陈世耀

摘 要 目的：初步探討基于肝硬化门静脉高压症危险等级划分的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的中医证型。方法：采用横断面研究设计，收集肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的病史资料、中医症状及舌脉体征，并依据肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）对患者进行危险分层并分为高风险（HVPG≥16 mmHg）和低风险（HVPG<16 mmHg）2组，探讨肝硬化门静脉高压症危险等级与患者中医证型的关系。结果：2组患者的中医症状分布存在显著差异，其中面色晦暗，高、低风险组患者占比分别为72.1%和47.2%（P=0.014）；口唇青紫，高、低风险组患者占比分别为62.8%和5.8%（P=0.009）；口咽干燥，高、低风险组患者占比分别为62.8%和37.7%（P=0.015）；烦躁易怒，高、低风险组患者占比分别为69.8%和54.0%（P<0.001）。结论：根据中医症状及舌脉体征推论，HVPG≥16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于阴虚血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于气虚血瘀型。

关键词 肝硬化门静脉高压症 食管胃底静脉曲张 肝静脉压力梯度 中医证型

中图分类号：R575.21； R256.49 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）09-0015-05

引用本文 李祥婷， 曾晓清， 夏睿琦， 等. 基于肝硬化门静脉高压症危险等级划分的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的中医证型初探[J]. 上海医药， 2023， 44（9）： 15-19.

基金项目：上海市临床重点专科建设项目——中医急诊项目（shslczdzk04403）

The preliminary study on traditional Chinese medical syndromes in patients with cirrhosis and portal hypertension combined with esophagogastric varices based on risk classification of hepatic venous pressure gradient

LI Xiangting1， ZENG Xiaoqing2， XIA Ruiqi2， ZHANG Wen1， CAI Dingfang1， CHEN Shiyao2

（1. Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Gastroenterology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To preliminarily explore the traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with liver cirrhosis combined with esophagogastric varices based on the risk level of portal hypertension. Methods： The patients medical history， physical and chemical indicators， TCM symptoms were collected using cross-sectional study， and all the patients were classified into a low-risk group （HVPG<16 mmHg） and a high-risk group （HVPG≥16 mmHg） based on the risk classification of the hepatic venous pressure gradient （HVPG）， and the relationship between risk classification of HVPG and the patients TCM syndromes were explored. Results： There are differences in the distribution of TCM symptoms between two groups， and the difference was statistically significant （dark complexion： 72.1% in high-risk group and 47.2% in low-risk group， P=0.014； blue lips： 62.8% in high-risk group and 35.8% in low-risk group， P=0.009； dry oropharynx： 62.8% in high-risk group and 37.7% in low-risk group， P=0.015； petulant and angry： 69.8% in high-risk group and 54.0% in low-risk group， P<0.001）. Conclusion： According to the diagnosis theory of TCM， it can be inferred from the above symptoms and signs of tongue and veins that the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG≥16 mmHg） can be attributed to Yin deficiency and blood stasis type， while the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG<16 mmHg） can be classified as Qi deficiency and blood stasis type.

KEY WORDS hepatocirrhosis portal hypertension； esophagogastric varices； hepatic venous pressure gradient； traditional Chinese medicine syndromes

肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）是目前公认的评估门静脉高压的金标准，是临床上评估肝硬化发展程度及其患者预后的重要指标。HVPG≥10 mmHg是肝硬化恶化的关键病理生理学基础，可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、难治性腹水和肝性脑病等多种并发症[1]。门静脉高压是肝硬化由代偿期向失代偿期进展的独立危险因素，是肝硬化失代偿期患者肝移植和死亡的主要原因之一。随着门静脉压力增高，肝硬化患者可出现腹水、脾大、食管胃底静脉曲张破裂出血等常见的门静脉高压症，以及肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、凝血功能障礙、自发性腹膜炎、肝细胞癌等并发症，严重影响患者的生命和健康。药物治疗是肝硬化门静脉高压症的基础和主要治疗方法，根据门静脉高压症的形成机制，药物治疗主要包括病因治疗、降低肝内阻力的抗肝纤维化治疗、减少门静脉血流量的缩血管活性药物治疗等多种措施[2]。

肝纤维化是门静脉高压症的重要肝内病因，目前尚无抗肝纤维化西药，而中医药抗肝纤维化及其病证结合治疗，包括应用单味中药泽泻和中成药扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，已被证实具有一定的门静脉压力降低作用[3-4]，在门静脉高压症防治中占有重要地位。动物试验通过离体血管环张力测定证实，泽泻具有明确的血管扩张作用，包括扩张主动脉、门静脉和肾动脉等血管[5]。临床研究显示，复方鳖甲软肝片能降低肝硬化患者门静脉主干内径、门静脉血流速率和脾静脉内径，且其作用机制与抗肝纤维化作用密切相关[4]。曾有研究初步探讨了早期肝硬化门静脉高压症患者的中医证型，发现脾虚夹湿或湿热是早期门静脉高压症患者的常见证型，治疗当以健脾渗湿、清热利湿为主[6]。但前期研究均未关注肝硬化门静脉高压症危险等级与中医证型的相关性。

肝硬化门静脉高压症不同分期的临床表现不同，其中医证型是否也具有疾病阶段的特点？如何分期论治、病证结合治疗和中西医结合治疗是未来肝硬化门静脉高压症相关研究的重点。本研究探讨基于肝硬化门静脉高压症危险等级划分的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的中医证候分布规律，为今后开展中西医病证结合治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3—7月由我院消化科收治入院的96例肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者作为研究对象。肝硬化门静脉高压症的诊断标准参照在2003年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会会议期间提出的《肝硬化中西医结合诊治方案（草案）》[7]中的相关标准制定。调查研究表中的中医证候采集及分析参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准（2012年版）》[8]中关于肝硬化的辨证分型标准进行。根据病史和肝功能检查、B超或CT检查、胃镜检查、HVPG测定结果，本研究患者均符合肝硬化门静脉高压症诊断标准，均为肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者。

本研究方案通过我院伦理委员会审查批准。

1.2 患者纳入和排除标准

纳入标准：①肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者；②近1年内曾接受HVPG测定的患者；③知情同意并自愿参加本研究的患者。

排除标准：①存在全身性恶性疾病患者；②严重心、肺功能不全患者；③肝、肾功能衰竭患者；④合并严重精神异常等不能表达自身感受的患者。

1.3 中医基本证候分析方法

我院中西医结合科医师通过调查研究表方式采集本研究患者的病史资料、理化检查指标值、中医症状及体征，并参考《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识（2018版）》[9]中关于门静脉高压症危险等级的划分标准（HVPG≥16 mmHg提示患者死亡风险增高），将患者分为高风险（HVPG≥16 mmHg）和低风险（HVPG<16 mmHg）2组，分析2组患者的中医症状、舌脉体征及其出现频率。其中，由中医医师通过拍照方式统一采集患者的舌象资料，再由3位中医副主任医师级别或以上的专家对患者的舌象、舌质、 舌苔等进行分析。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1软件录入研究数据，采用SPSS 17.0软件进行数据的统计分析。计数资料用例（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

本研究共纳入96例肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张患者，其中43例患者的HVPG≥16 mmHg，为高风险组；53例患者的HVPG<16 mmHg，为低风险组。全部患者中，男性66例，占68.8%；女性30例，占31.3%。患者的平均年龄为（57.5±11.1）岁，肝硬化的主要病因为病毒性肝炎（53.1%），脾切除患者占8.3%。患者的平均HVPG为15（8～18）mmHg，ChildPugh分级为A、B、C级的患者占比分别为69.8%、28.1%和2.1%。2组患者肝硬化病因和Child-Pugh分级的差异没有统计学意义（表1）。

2.2 中医症状及体征分布情况

对96例患者的中医四诊信息进行统计，共发现有20种中医症状的出现频率≥2%。高、低风险组患者的主要中医症状分布情况见表2。

高、低风险组患者的中医舌象分布情况见表3，脉象分布情况见表4。

2.3 中医证型分布初探

高风险组患者中医症状中出现频率较高的是面色晦暗、烦躁易怒、口咽干燥、口唇紫暗等，低风险组患者中医症状中出现频率较高的是疲乏、面色晦暗、小便黄赤、口咽干燥等。高风险组患者舌象中出现频率较高的是淡红裂纹舌、薄苔，低风险组患者舌象中出现频率较高的是淡红瘦薄舌、薄苔；高风险组患者脉象中出现频率较高的是弦脉、滑脉，低风险组患者脉象中出现频率较高的是弦脉、滑脉。

从表2可知，与低风险组患者相比，高风险组患者中医症状中面色晦暗、烦躁易怒、口咽干燥和口唇紫暗的出现频率均显著更高（均P<0.05）。根据中医诊断理论，我们从上述2组患者的中医症状及舌脉体征推论，高风险组患者即HVPG≥16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于阴虚血瘀型，而低风险组患者即HVPG<16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于气虚血瘀型。

3 讨论

门静脉高压症主要由门静脉压力增高所致，其中绝大部分由肝硬化原因引起。门静脉高压症的主要并发症是腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病。HVPG测定是目前准确评估肝硬化门静脉压力变化的金标准，其正常范围为3～5 mmHg。HVPG>10 mmHg与患者并发症风险增加相关，这也是临床上所说门静脉高压症的定义[10]。

肝硬化属于中医学“胁痛”“积聚”“癥瘕”“积聚”“鼓胀”范畴，其主要病因包括酒食不节、情志所伤、劳欲过度，以及血吸虫感染和黄疸积聚失治等，系由肝、脾、肾三脏功能障碍所导致的气滞、血瘀、水停积于腹内而成。肝硬化的病位在肝，病变多虚实夹杂、本虚标实，病理学基础为肝脏血液循环障碍。中医治疗在改善肝脏血液循环方面具有独特的优势。应用中医证候理论，强调补虚扶正、祛邪外出的治疗原则，能发挥中医病证结合诊治疾病的特色[11]。由于病因、病机和病势是由疾病各个阶段的证候体现的，故研究证候的演变规律就可反映疾病的发展规律[12]。

目前已见对肝硬化门静脉高压症患者的中医证型分析[13]、肝硬化中医证型与患者Child-Pugh分级的相关性研究[14]等研究报告，但关于肝硬化门静脉高压症的中医辨证分型与患者HVPG的相关性却还未见有研究报告。考虑到很多基层医院现并没有开展HVPG测定，部分肝硬化门静脉高压症患者缺乏HVPG数据，研究肝硬化门静脉高压症的中医辨证分型与患者肝硬化门静脉高压程度（HVPG）的相关性具有重要的现实意义。

本研究结果显示，HVPG≥16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于阴虚血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者的最常见证型可归于气虚血瘀型。鉴于单纯以中医症状及体征衡量无法及时、全面、准确地反映患者的疾病状态，我们提出现代中医证型研究应倡导病证结合的研究模式，重视宏观辨证（中医症状及体征）与微观辨证（HVPG等临床检验指标值）的密切结合，以提高辨证的精准性。本研究纳入患者数较少，需进一步扩大样本量，设计多中心、前瞻性研究来验证本研究的结论。

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