中青年髋部骨折患者术前深静脉血栓形成的危险因素及列线图预测模型的构建

宋 峰, 方灿军, 胡 靖, 陈 义

(安徽医科大学附属安庆医院, 1. 骨科, 2. 血管外科, 安徽 安庆, 246001)

骨折后深静脉血栓形成(DVT)主要好发于老年人群,有关中青年群体的报道较少。既往研究[1-3]探讨了多种与DVT发生有关的危险因素,例如高龄、骨折类型、手术时间、抗凝药和抗血小板药物应用、卧床时间、凝血功能等,但对术前DVT的报道较少。由于髋部骨折患者发病至入院的时间不同,术前DVT的发生率和发生风险也存在差异[4]。研究[5-6]发现,中青年群体髋部骨折的发生率约占成人髋部以上骨折的33.3%,与老年群体髋部骨折的发生机制不同,中青年群体髋部骨折更多的是由高能量撞击引起,其骨折程度和软组织损伤更为严重,导致骨折后有更强的免疫反应和炎症反应。本研究分析中青年髋部骨折患者术前DVT的发生率和危险因素,并构建列线图预测模型,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究进行单因素比较和多因素Logistic回归分析以筛选危险因素,构建列线图模型并进行效能验证。纳入2020年1月—2022年7月本院首次确诊髋部骨折的中青年患者408例,其中男286例,女122例,年龄28～57岁,平均(49.6±10.3)岁; 股骨颈骨折258例,股骨粗隆间骨折150例。术前接受双功能彩色多普勒超声检查(DUS)确诊DVT 60例,无DVT 348例,受伤至接受DUS的时间为0.5～13.0 d, 中位时间7 d。本研究获得患者和家属的知情同意,并经伦理委员会审批。由本院经验丰富的超声科医师进行DUS检查和判读。DVT诊断标准[7]: 超声可见膝部静脉(股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫骨前静脉、胫骨后静脉和腓静脉)中任意静脉节段失去或不可压缩性的管腔阻塞或充盈缺损,缺乏呼吸变异,经小腿和足部静脉的挤压动作后仍然血流增强不足。

纳入标准: ① 年龄18～59岁者; ② 新鲜髋部骨折病史者,经DUS检查确诊; ③ 根据指南推荐进行临床治疗和康复者; ④ 患者康复出院,临床资料完整。排除标准: ① 开放性骨折、陈旧性骨折(发病时间超过14 d)、病理性或转移性骨折者; ② 多发性创伤、重症感染、失血性休克、多器官功能障碍者; ③ 既往有DVT或肺栓塞史者; ④ 近期大手术史者,近3个月内应用抗凝或者抗血小板治疗者; ⑤合并严重的心、肺、肝、肾等脏器功能障碍者,以及凝血功能异常者。

1.2 研究方法

比较2组临床资料和血生化指标,包括性别、年龄、体质量指数、吸烟、基础疾病(高血压、糖尿病)、骨折类型、损伤能量、美国麻醉医师协会(ASA)分级、受伤至DUS时间和总住院时间,总蛋白、白蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、血钠、空腹血糖(FBG)、白细胞(WBC)计数、中性粒细胞百分比(N%)、红细胞(RBC)计数、血小板(PLT)、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)和D-二聚体。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数表示,比较采用秩和检验; 计数资料以[n(%)]表示,比较采用χ2检验; 采用多因素Logistic回归分析筛选危险因素,采用逐步后退法; 采用R软件建立列线图,采用Hosmer-Lemeshow检验拟合优度; 采用受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC), 比较采用Z检验; 校正曲线检验一致性;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床资料和血生化指标比较

单因素分析发现,相比于无DVT组, DVT组年龄更大,低能量损伤增多,受伤至DUS时间和总住院时间延长,血清总蛋白<60 g/L、白蛋白<35 g/L、LDH≥250 U/L、RBC<4.0×1012/L、Hb<110 g/L、HCT≥50%、PLT≥300.0×109/L和D-二聚体≥0.5 mg/L的患者比率较高,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 术前DVT的危险因素的Logistic回归分析

将上述有统计学意义的指标作为自变量,将DVT(是=0, 否=0)作为因变量,纳入多因素Logistic回归模型,自变量赋值见表2。结果显示,年龄大、受伤至DUS时间长、LDH≥250 U/L、D-二聚体≥0.5 mg/L和HCT≥50%是术前DVT发生的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 术前DVT的危险因素Logistic回归分析

2.3 预测术前DVT的列线图模型

采用R软件建立列线图模型,总分220分,见图1。以1例男性髋部骨折患者为例,年龄55岁,对应分值为22分; 受伤至DUS时间为8 d, 对应分值为25分; 术前血清LDH为300 U/L, 对应分值为38分; D-二聚体为0.6mg/L, 对应分值为48分; HCT为57%, 对应分值为60分; 各项相加得到总分为193分,对应风险>0.999,提示术前DVT发生的概率极高。

图1 预测术前DVT的列线图模型

2.4 预测术前DVT的ROC曲线分析

ROC曲线计算列线图预测DVT的AUC为0.897, 大于各单一危险因素的AUC, 差异有统计学意义(Z均>3.625,P均<0.05)。见表4、图2。

图2 各指标预测术前DVT的ROC曲线

表4 各指标预测术前DVT的ROC曲线指标

2.5 列线图预测术前DVT的拟合优度和一致性

Hosmer-Lemeshow检验显示,列线图的拟合优度良好(χ2=1.625,P=0.342)。校正曲线显示,列线图预测DVT的发生概率与实际DVT发生率有较好的一致性。见图3。

图3 列线图预测术前DVT的校正曲线

3 讨 论

与老年患者相比,中青年髋部骨折患者的术前DVT发生率显著降低[8]。鉴于中青年髋部骨折的发生原因和致病机制与老年患者不同,髋部骨折本身特征以及继发的系统免疫和炎症反应在术前DVT的发生中可能发挥重要作用[9]。高能量冲击导致的髋部骨折损伤程度和范围可能更大,导致下肢动脉和静脉血流动力学障碍,加之血管受压损伤增加了DVT的发生风险[10]。

本研究结果显示,中青年髋部骨折术前DVT发生率为14.7%(60/408), 与纳入患者人群特征、DUS检查技术以及受伤至DUS的时间等多种因素有关[11]。研究[12]发现,近端DVT的发病率相对较高,提示与骨折位置有关。约76.5%的DVT主要位于受伤肢体的静脉,但DVT的分布仍存在一定的差异,检查未受伤肢体的潜在DVT仍然不容忽视,也可能是临床漏诊的重要原因[13]。髋部骨折后血液凝固状态随时间呈动态变化,与创伤后的免疫和炎症反应变化密切相关,导致DVT发病的高度可变性[14]。骨折后7～14 d是DVT发病高峰。本研究采用多因素Logistic回归分析显示,年龄大、受伤至DUS时间长、LDH≥250 U/L、D-二聚体≥0.5 mg/L和HCT≥50%是术前DVT发生的独立危险因素(P<0.05)。年龄仍然是DVT的独立影响因素,但是年龄在中青年组髋部骨折术前DVT的权重可能不如老年组。年龄对血管内皮细胞功能和血流动力学的影响可能持续存在[15]。较低的血钠浓度意味着髋关节创伤失血(包括显性和隐性)后体液和血清钠的系统平衡障碍,很大程度上反映了初始创伤骨折的严重程度和继发性血液高凝状态[16]。D-二聚体升高导致任何外科术后DVT的风险增加1.39倍,与混杂因素无关[17]。HCT水平升高提示高黏度与血管紊乱相关,可能增加血栓形成的风险,通过静脉切开术降低HCT能够有效降低DVT风险[18]。研究[19]认为,血浆D-二聚体水平与DVT无关,可能与纳入患者病情特征和检测技术有关,传统临界值(0.5 mg/L)区分D-二聚体水平可能不足以预测术前DVT; 中青年患者D-二聚体水平低于老年患者,预测DVT的敏感性较低。

本研究构建一款可视化效果强、临床操作简单的列线图模型,采用ROC曲线计算预测术前DVT的AUC较大,提示预测效能较好。该模型拟合优度和一致性检验均较满意,提示临床应用潜力较大。对DVT的流行病学特征进行深入调查,有助于指导中青年髋部骨折患者术前风险评估和分层,进而制订恰当的干预策略以提高手术安全性[20]。本研究的局限性有: 首先,样本量还有待进一步扩大,单中心、回顾性分析可能影响结果的稳定性; 其次,影响术前DVT的因素可能还有药物(如糖皮质激素)、炎症因子、术前抗凝和抗血小板治疗等[21]; 最后,患者受伤至DUS时间是影响本研究顺利完成的重要客观因素。

综上所述,中青年髋部骨折患者也有一定的术前DVT发生率,年龄大、受伤至DUS时间长、LDH≥250 U/L、D-二聚体≥0.5 mg/L和HCT≥50%是术前DVT发生的独立危险因素。构建一款可视化强、操作简便的列线图在指导术前筛查高风险DVT患者方面有较好的应用潜力。