血压集束化管理在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗后的应用研究

张应琼，冯玥琰

（1.贵州医科大学第二附属医院，贵州 凯里 556000 ；2.黔南民族医学高等专科学校，贵州 黔南 558000）

脑卒中属于神经系统疾病，急性缺血性脑卒中为其常见类型，占比约70%[1]。由于急性缺血性脑卒中具有发病急、病情进展迅速、致死率高等特点，且随着时间的增加，患者的病死率不断升高。因此，患者需尽早入院治疗，其中静脉溶栓是常用且有效的治疗方式，通过静脉溶栓疏通血管，可恢复血液运行，促进脑组织缺血状况的改善[2]。但有研究指出，急性缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓期间易出现血压升高的情况，这不仅会使脑水肿加重，同时会使出血转化的风险增加，从而加重患者的病情。研究表明，对血压升高的患者进行常规护理，虽然可以降低其血压，但效果有限，难以满足临床需求[3]。集束化管理以循证医学为基础，融合了有循证基础的护理管理措施，注重收集并整理相关问题的解决措施，同时可持续改进，进而为患者提供更加优质的护理服务。本研究通过对我院收治的38 例行静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者采取血压集束化管理，探究其临床价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2021 年5 月至2022 年4 月期间收治的急性缺血性脑卒中患者74 例，均行静脉溶栓。根据护理方式分组，接受血压集束化管理的患者为研究组（38 例），接受常规护理的患者为对照组（36 例）。研究组：男21 例，女17 例；年龄50 ～72 岁，平均（62.37±6.41）岁；合并高血压16 例。对照组：男19 例，女17 例；年龄52 ～75 岁，平均（62.61±6.64）岁；合并高血压14 例。两组患者的基本资料相比，P＞0.05，有可比性。所有患者及其家属均知晓本次研究的目的和实施方法，并签署同意书。本研究获得医院伦理委员会许可。纳入标准：（1）符合急性缺血性脑卒中的诊断标准；（2）发病4.5 h 内；（3）临床资料完整。排除标准：（1）肝肾功能严重不全者；（2）既往有颅内出血；（3）有静脉溶栓禁忌证者；（4）存在恶性肿瘤；（5）近1 周内进行过动脉穿刺。

1.2 方法

1.2.1 对照组的护理方法 对照组接受常规护理干预，包括口服降压药物、定时监测血压、健康指导、密切观察神经系统体征等。

1.2.2 研究组的护理方法 研究组接受血压集束化管理，方法是：（1）成立血压集束化管理小组：成立10人小组，成员包括主治医师、护士长、护士。检索万方、知网、维普、Elsevier、Medline 等数据库，查阅相关随机对照试验研究文献、系统综述及证据级别较高的meta 分析，制定对患者的血压集束化管理计划。（2）组员培训：首先需要对护士进行静脉溶栓相关的培训，培训内容包括适应证、禁忌证、溶栓期间需监测的指标等知识。随后组织学习近年来相关的meta分析，了解静脉溶栓后血压管理的相关措施。学习关于神经功能、焦虑、抑郁等相关量表的评分标准，同时掌握对血压的测量方式。最后培训血压集束化管理相关内容。（3）实施血压集束化管理：①在患者的接诊、检查、治疗过程中均需护士参与，溶栓期间每15 min测量1 次血压，同时准确记录血压情况。②心理干预。患者保持平稳的心态尤为重要，通过改善情绪可减小血压的波动。可通过相关焦虑与抑郁评分评估患者的焦虑与抑郁程度。若患者比较清醒，可以与其交流。保持轻柔的语气，对患者耐心地讲解静脉溶栓的作用，介绍主治医师丰富的经验及高超的技术水平，同时介绍以往的成功案例，消除患者的疑虑，提升患者的信心。尽量放慢语速，面带微笑，让患者体验到亲切感。给予患者心理支持。对于失语的患者，可通过眼神、握手等与其交流。鼓励、安慰患者，增强患者的治疗信心。在对患者进行心理护理时，需做到具有针对性。进行个性化的心理干预，保证每一位患者能得到心理支持，促进患者病情的改善。同时，还需注意对患者家属的心理安慰，鼓励患者家属陪护，多与患者聊天，使患者感受到家庭的温暖。③降压药物使用的管理。硝普钠为常用的急性降压药，可迅速起效，作用短暂，可保证良好预后。在使用降压药物降压时，需积极监测患者的血压情况，每5 min 记录1 次患者血压的变化情况，之后根据医嘱15 ～20 min 监测1 次血压。对于血压的波动情况以及降压药物的使用情况，均需要准确详细记录。在使用硝普钠时，需了解相关注意事项，可通过微量泵静滴硝普钠。④血压的预警与监测。患者的个体情况存在差异，其目标血压范围也不尽相同。护士需在心电监护仪的报警程序中设定目标血压控制范围，以及时发现血压异常。在静脉溶栓治疗后24 h 内，需注重对血压的监测，其中前2 h 监测血压的频率为15 min/ 次，2 ～6 h 内监测血压的频率为30 min/ 次，6 ～24 h 内监测血压的频率为1 h/ 次。监测血压期间，不仅需要防止血压过高，同时需要避免患者血压过低。通过分析血压的变化情况，合理使用降压药，以保持血压的稳定性，避免血压大幅度波动。在对血压进行监测期间，需规避对血压测量影响的外在因素，避免血压测量出现误差，包括患者躁动不安、袖带过紧或过松、测量部位不准确等。排除外在因素的影响，提升血压测量的准确性。在记录血压时，不仅需要关注血压的最高值与最低值，同时还需关注其波动范围，并告知主治医师。

1.3 观察指标

（1）观察并比较护理后两组患者的舒张压连续变异（Dsv）、最大舒张压连续变异（Dsvmax）、收缩压连续变异（Ssv）、最大收缩压连续变异（Ssvmax）。（2）观察并比较护理后两组患者的90 d 预后良好率、出血转化率，预后情况根据改良Rankin 量表（mRS）评分评估，预后良好：0 ～2 分；预后不良：3 ～6 分。

1.4 统计学方法

本文通过SPSS 21.0 统计软件包分析研究数据，计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理后两组血压参数的比较

护理后，研究组的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 护理后两组患者血压参数的比较（mmHg，±s ）

表1 护理后两组患者血压参数的比较（mmHg，±s ）

分组例数DsvDsvmaxSsvSsvmax研究组3811.46±3.8227.41±7.6413.20±2.4137.42±8.41对照组3614.88±4.2140.21±8.8417.55±3.1452.20±11.30 t 值3.6636.6756.7066.406 P 值0.0010.0010.0010.001

2.2 护理后两组90d 预后良好率、出血转化率的比较

护理后，研究组的90 d 预后良好率显著高于对照组，出血转化率显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 护理后两组患者90 d 预后良好率、出血转化率的比较[例(%)]

3 讨论

研究发现，急性缺血性脑卒中患者中有约75%的患者会出现高血压，但相关机制尚未明确[4]。研究表明，正常的血压波动可以改善脑灌注，挽救缺血半暗带区脑组织。而在静脉溶栓前后，幅度较大的血压波动会使脑部血管血流动力学压力加剧，加重脑水肿，增加再灌注损伤的风险，也可能损伤脑动脉内皮细胞，进而诱发颅内出血。有研究指出，静脉溶栓前后的血压水平与患者神经功能的转归、颅内出血等具有一定的关联[5]。若要改善患者的预后，控制血压范围，保证血压的稳定性具有重要的意义。对于脑血管疾病患者，高血压带来的危害不只是平均血压升高造成的结果，还需注意血压变异对患者的影响。近年来，血压变异性受到的关注度增加，其是对血压一段时间内波动及变化程度的反映。即使平均血压正常，但由于一段时间内血压的波动，也可能使卒中风险增加，其造成的影响可能比平均血压处于较高水平但稳定造成的影响更加严重[6]。血压变异可致血管舒缩频繁，氧化应激加重，致使动脉硬化易损斑块破裂，进而引发脑卒中。急性缺血性脑卒中患者血压变异性增大，表明动脉粥样硬化程度严重，动脉压力感受器效能下降，导致血压调节能力降低，血管顺应性下降，可能引起颅内出血。长此以往，会影响患者的预后。研究表明，血压变异性导致颅内出血的发生与溶栓治疗无关[7]。故对于血压增加的患者，溶栓治疗时不仅需要关注患者的舒张压、收缩压水平，还需监测患者的血压变异性情况，注意对血压变异性的控制。传统的血压管理将重点放在了血压均值与基线血压上，对患者血压波动幅度缺乏关注，也可能因出现极端血压或降压方案的不合理，导致血压剧烈波动，应用效果不佳[8]。集束化管理是根据循证医学将问题的解决方式整合，通过落实、监督、持续质量改进来发挥价值，其在国外已得到普遍应用，尤其是在对危急重症的护理方面，应用效果显著。针对血压管理的血压集束化管理，其建立在常规护理的基础上，遵循以患者为中心的护理理念，专门对患者的血压情况进行管理，共同实施每个护理元素，可以弥补常规护理的缺陷，起到控制血压的作用[9]。血压集束化管理强调对患者血压的管理，不仅重视降低血压，同时可以维持血压稳定，减小血压波动，进而改善血压变异。本研究中对比了护理后两组的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax，结果显示研究组的上述指标均显著低于对照组（P＜0.05）。提示血压集束化管理可显著改善血压变异。血压变异与内因、外因有关，内因包括自主神经调节功能、血管再通情况、脑卒中亚型、血容量，外因包括体位改变、植物神经功能与情绪压力、既往用药情况、电动血压计连续记录或手工测量情况等。可根据血压变异情况评估患者的预后情况。血压变异与患者预后关联紧密，其可能机制是血压变异可导致血管舒张收缩调节被干扰，氧化应激反应加剧，引起易损斑块破裂，进而诱发缺血性脑卒中。而短期较大的血压变异，也会增加颅内出血、预后不良、病死的风险。正常生理状况下，外周血压波动对脑灌注水平的影响较小，而对于急性缺血性脑卒中患者，缺血性损伤区可能有一半为半暗带，缺血脑组织对脑血流量的自动调节部分或完全丧失，缺血梗死脑灌注对外周血压的敏感度增加。静脉溶栓后早期的血压变异性较高，可导致颅内血压升高，脑水肿加重，也可能引起血管痉挛，使脑缺血加重，进而影响神经功能。通过血压集束化管理，降低患者的血压变异，可改善患者的预后。有研究表明，急性缺血性脑卒中的发生率约8.5% ～30.0%。而血压波动可能与出血转化具有一定相关性[10]。由于血压水平可对脑灌注产生影响，进而影响出血转化。有研究显示，血压过高可使脑水肿加重，进而诱发出血转化。故通过对血压变异的改善，可有效降低出血转化的发生风险[11]。本研究结果显示，护理后研究组的出血转化率显著低于对照组（P＜0.05）。这也证实了血压集束化管理可降低出血转化风险。出血转化作为静脉溶栓的主要不良事件，可加重神经功能缺损症状，提升病死率。而出血转化的发生与血压具有一定的相关性，通过控制血压的稳定，则可以有效预防出血转化，保障患者的生命安全。本研究结果还显示，护理后研究组的90 d 预后良好率显著高于对照组（P＜0.05）。提示通过血压集束化管理可改善患者的预后。集束化管理内容丰富，主要目的在于控制血压的稳定性，降低血压变异，而血压变异又与出血转化、预后不良等紧密相关。通过采取血压集束化管理，注重维持血压平稳，使血压变异降低，可避免血管再通后复灌引起的再灌注损伤，降低出血转化风险，促进神经功能恢复，使患者获得良好的预后。

综上所述，血压集束化管理是以循证医学为基础的护理模式，其通过落实、监督、持续质量改进来发挥高效的作用，对行静脉溶栓的急性缺血性脑卒中患者实施血压集束化管理可降低其血压变异，促进血压稳定，同时降低出血转化率，改善其预后，值得临床推广。