基于5A模式的早期心脏康复护理对急性心肌梗死患者6 min步行距离的影响

陈芳玲，崔英姿，曾四英，罗秋菊

（深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109）

急性心肌梗死是临床好发的心血管疾病之一，是指由冠状动脉急性阻塞引发的心肌缺血缺氧坏死，属于一种重度的心脏功能受损，有较高的致死风险。本病多因过重的体力劳动、异常情绪波动等引起。冠状动脉粥样硬化病变患者在过度紧张、激动或劳累的情况下，会加重心脏负荷，导致心肌耗氧量增多，使血管无法充分扩张，引起心肌缺血，进而易诱发急性心肌梗死。近年来随着现代社会的快速发展，受人们饮食作息方式改变、生活压力增加等因素的影响，急性心肌梗死的发病率和致死率日益增高，对患者的生命健康危害极大[1]。对急性心肌梗死患者及早开展对症治疗尤为关键。目前，临床多采用经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗急性心肌梗死，可有效改善受阻血管的血流灌注，促进心功能的恢复。然而，PCI 虽然可改善急性心肌梗死患者的临床症状，但患者术后仍存在运动功能减弱、生活质量下降等问题。相关研究指出，在急性心肌梗死患者的病情得到控制后，根据其康复情况制定个体化的心脏康复计划，可有效降低心肌梗死发作后的全因死亡率和心血管病死率[2]。以自我管理为导向的5A 护理模式包括评估、建议、达成共识、帮助、安排随访5 个环节，能充分提高患者的自我效能和自控能力，有助于提升患者术后康复锻炼的主观能动性，以此改善术后的心功能，提高生存质量，改善预后结局。本文就基于5A 模式的早期心脏康复护理对急性心肌梗死患者6 min 步行距离（6MWD）的影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

入组对象为我院2021 年1 月至2022 年2 月收治的64 例急性心肌梗死患者。纳入标准：（1）对研究知情同意。（2）符合《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019》[3]中关于急性心肌梗死的诊断标准：心前区、胸骨后呈压迫样疼痛，伴大汗、濒死感、窒息感，含服常用缓解药物症状未改善；心电图表现：病理性Q 波、ST 段抬高，或病理性ST 段压低等；心肌酶升高，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌钙蛋白升高等。排除标准：（1）合并其他严重的器质性疾病。（2）病历资料缺失。（3）存在肢体残疾。（4）存在认知功能障碍。随机将患者分为两组，各32 例。观察组：男、女分别有19例、13 例；年龄42 ～69 岁，平均年龄（56.45±5.64）岁；病变部位：前壁心肌梗死18 例，后壁心肌梗死14例；合并疾病：高血压10 例，高脂血症7 例，糖尿病6 例；病变血管数：单支11 例，多支21 例。对照组：男、女分别有20 例、12 例；年龄43 ～68 岁，平均年龄（55.74±5.37）岁；病变部位：前壁心肌梗死20 例，后壁心肌梗死12 例；合并疾病：高血压11 例，高脂血症9 例，糖尿病5 例；病变血管数：单支17 例，多支15 例。两组基线资料比较无统计学差异，P＞0.05，可比较。本次研究经医院伦理委员会批准通过，

1.2 方法

两组患者均接受PCI 及其他对症治疗。在此期间，给予对照组患者常规护理，包括：药物指导、PCI 围手术期护理、康复活动指导、常规出院指导及出院后延续护理。康复活动指导主要包括：术后保持手术侧肢体制动12 h，卧床休息48 h，四肢屈伸运动（由被动运动到主动运动，如有胸闷气促感，即刻停止运动，逐步增加运动量，每次5 ～10 min，每天2 次）。观察组：在对照组的基础上加用5A 模式下的早期康复护理，包括：（1）构建心脏康复小组：由1 名心血管内科医师、1 名心脏康复培训医师、3 名心血管内科护士、5 名心血管康复护士共同组成康复小组，其中组长由心血管康复护士担任，负责对团队工作进行统筹规划和沟通协调。心血管医生和康复医生负责制定AMI 康复评估表，内容包括患者的基础资料、既往史、家族史、个人史、饮食史、辅助检查结果、危险分层、药物治疗方法等。结合美国心脏协会倡议的康复运动七步法与我国《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中提出的康复步骤，制定由弱到强的心脏康复运动方案。所有小组成员在正式开展康复护理前，必须严格接受心脏康复核心能力培训，要求护理人员掌握高危心电图和运动风险识别能力，临床医生掌握高级生命支持救治技术，并制定对应的应急预案和抢救流程，同时开展考核，考核通过者方可正式参与研究。（2）5A 模式下的早期心脏康复护理流程：①评估：由心血管内科医生、心脏康复培训医师和心血管康复护士系统地评估患者术后12h 内的病情发展和运动风险，康复护士需严格评估患者的心血管相关危险因素，包括吸烟饮酒史、饮食习惯、运动习惯，以及是否存在呼吸困难、是否有强烈的疼痛感等，构建完善的个人档案。对于实施再灌注治疗后8 h 无胸痛、无明显心衰失代偿征兆者，无心律失常或心电图改变者，以及无心肌损伤加重者，可经临床医师给予医嘱指导后开展早期康复训练。对于病情不稳定者，需等待病情稳定后，再给予评估。②建议：根据评估收集的信息，康复医生和康复护士需共同为患者制定个体化的康复计划，帮助患者明确诱发和加重疾病的危险因素，如糖尿病、高血压、酗酒、运动匮乏等。护理人员需向患者说明康复锻炼的作用和意义，及时处理患者出现的不适症状，增强患者对康复的信心。③达成共识：康复医生为患者开具运动处方，并与患者共同确认康复处方。康复护士与患者共同制定统一的康复目标，从运动依从性、自理能力、饮食习惯、疾病知识等方面形成统一的认识，并严格按照康复处方执行康复计划，如坚持完成每日的康复运动，坚持遵医嘱用药，严控冠心病的影响因素，积极学习康复知识，纠正不良的饮食习惯等。④帮助：康复护士需严格执行运动处方，每次运动前、运动中及运动后均需对患者的康复状况做出评估，并填写患者的康复运动记录单，严格做好交接班。运动前评估的具体内容包括：无胸痛、呼吸困难症状，穿刺部位无出血和血肿，心率50 ～90 次/min，血压90 ～150/60 ～100 mmHg，血氧饱和度维持在95% 以上可展开运动。运动中需密切询问患者的身心感受，并记录其血压、心率、血氧饱和度等，以活动后心率每分钟增加10 ～20 次，感觉无异常，且无心绞痛、心悸、胸闷等不适症状为宜。运动后，记录患者的心电图、训练时间、训练强度和总时间，根据患者运动后的表现调整康复护理进度，若运动后无明显不适或劳累反应轻，心率在正常范围，则可继续进入下一个运动阶段；若患者活动后有明显不适，如胸闷、心前区不适、气短等，应暂停活动，通知医生处理。⑤安排随访：出院前，由康复医生对患者的康复状态做出评估，安排出院运动指导。若患者病情稳定，则于术后11 ～20 d 可适度增加行走距离或速度，每次行走15 min，每天2 次，并上下一层楼梯。术后21 ～30 d，可尝试快走、缓步慢跑或上下两层楼梯。嘱患者家属全程陪同患者运动，如有不适需立即停止运动，若有需要可到医院就诊。心血管内科护士给予患者出院后的用药指导和生活作息指导，康复护士严格执行出院后的随访和康复指导，以微信等方式每周随访1 次，每次随访时需了解患者的运动、服药和饮食情况，记录个体化目标的达成情况，术后1 个月告知患者来院随访和门诊复诊。

1.3 观察指标

（1）临床疗效。比较两组患者的临床疗效，以显效、好转、无效进行评价。患者室性早搏减少90%以上，且成对室性早搏和短阵室速消失判定为显效；患者室性早搏减少40% ～90%，且成对室性早搏和短阵室速明显改善判定为好转；患者室性早搏减少低于40%，且成对室性早搏和短阵室速无改善判定为无效。总有效率= 显效率+ 好转率。（2）比较两组患者干预前后的Barthel 指数（BI）评分、日常生活活动能力量表（ADL）评分及6MWD。BI 评分的满分100分，分数越高表示患者的自理能力越好。ADL 的满分为100 分，分数越高说明患者的日常生活活动能力越好。6MWD 为心电监护下患者6 min 内直线行走的最长步行距离，主要用于评估患者的运动耐力（3）比较两组患者干预前后的心功能指标。以美国GE 公司生产的Vivid7 型全数字彩色多普勒超声仪测定患者的左室射血分数（LVEF）、每搏输出量（SV）、右室射血分数（RVEF）。（4）比较两组患者干预前后的心室重构指标。以实时三维超声心动图测定患者的左心室后壁厚度（LVPW）、左心室质量指数（LVMD）、左室重构指数（LVRI）。（5）比较两组患者干预后心血管不良事件（心源性休克、心律失常、心绞痛等）的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的对比

观察组的临床总有效率为93.75%，显著高于对照组的75.00%，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者临床疗效的对比

2.2 两组患者干预前后BI 评分、6MWD 及ADL评分的对比

干预前，两组的BI 评分、6MWD、ADL 评分相比无明显差异，P＞0.05。干预后，观察组的BI 评分、ADL 评分均显著高于对照组，6MWD 显著远于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者干预前后BI 评分、6MWD 及ADL 评分的对比（±s ）

表2 两组患者干预前后BI 评分、6MWD 及ADL 评分的对比（±s ）

组别BI 评分（分）6MWD（m）ADL 评分（分）干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=32）35.54±5.0492.67±10.64234.09±22.05550.04±54.1563.35±5.4590.12±7.59对照组（n=32）35.67±5.1280.04±7.53236.58±23.18403.54±38.3864.37±5.6382.33±6.40 t 值0.1025.4810.44012.4860.7364.439 P 值0.919＜0.0010.661＜0.0010.464＜0.001

2.3 两组患者干预前后心功能指标的对比

干预前，两组的LVEF、SV、RVEF 相比无明显差异，P＞0.05。干预后，观察组的LVEF、SV、RVEF 均显著高于对照组，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者干预前后心功能指标的对比（±s）

表3 两组患者干预前后心功能指标的对比（±s）

组别LVEF（%）SV（mL）RVEF（%）干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=32）51.03±13.3465.02±6.3470.42±5.72100.06±10.1041.07±5.4850.34±6.55对照组（n=32）51.06±13.1259.18±5.2270.35±5.4085.19±7.5941.14±5.3645.78±6.11 t 值0.0094.0230.0506.6580.0522.880 P 值0.993＜0.0010.960＜0.0010.9590.006

2.4 两组患者干预前后心脏重构指标的对比

干预前，两组的LVPW、LVMI、LVRI 相比无明显差异，P＞0.05。干预后，观察组的LVPW、LVMI、LVRI均显著低于对照组，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者干预前后心脏重构指标的对比（±s）

表4 两组患者干预前后心脏重构指标的对比（±s）

组别LVPW（%）LVMI（g/m2）LVRI（g/mL）干预前干预后干预前干预后干预前干预后观察组（n=32）9.56±2.657.23±1.07123.33±13.05101.53±11.122.12±0.441.53±0.07对照组（n=32）9.64±2.528.56±1.48122.20±13.16111.39±12.572.14±0.451.82±0.10 t 值0.12414.1200.3453.3230.18013.439 P 值0.902＜0.0010.7310.0020.858＜0.001

2.5 两组患者干预后心血管不良事件发生率的对比

干预后，观察组心血管不良事件的发生率为6.25%，显著低于对照组的31.25%，P＜0.05。详见表5。

表5 两组患者干预后心血管不良事件发生率的对比

3 讨论

急性心肌梗死是心内科常见的急症之一。此病患者胸痛严重，且疼痛持续时间长，即便服药也无法有效缓解，甚至呈进行性加重的趋势。急性心肌梗死患者胸痛的性质有闷痛、绞痛、压痛、胀痛等，且疼痛还会向肩部、腹部、背部、下颌部等部位放射。患者在胸痛发作时，通常伴有心悸、出汗、呼吸困难、濒死感等表现。患者一旦出现上述症状，需尽快到医院就诊，并进行心电图检查和心肌酶检测，明确诊断后需尽快给予治疗。若延误治疗时机，患者易因心肌受损而继发恶性心律失常、心源性休克、心力衰竭，危及生命安全[4]。目前，临床主张尽快给予急性心肌梗死患者PCI，以疏通堵塞的冠状动脉，恢复缺血心肌的血液灌注，挽救濒死心肌，减少并发症的发生，保护心脏功能，降低心力衰竭的发生风险。大量临床研究指出，在介入治疗后，配合早期康复护理，有助于延缓心肌重塑，增强患者的活动耐力和呼吸功能，缩短康复进程[5]。然而，常规的早期康复护理措施缺乏针对性和规范性，在康复过程中，未对患者的病情做出严格评估，导致患者的康复参与度有限，完成率较低。为此，本研究采用5A 模式下的早期心脏康复护理模式对急性心肌梗死患者进行护理，结果显示效果显著：干预后观察组的临床疗效、BI 评分、6MWD、ADL 评分、心功能指标、心脏重构指标均显著优于对照组。提示基于5A 模式的早期心脏康复护理能显著促进急性心肌梗死患者的恢复。分析原因如下：基于5A 模式的早期心脏康复护理包括评估、建议、达成共识、帮助、安排随访5 个环节，主张在护理全程中以客观指标动态评估患者的康复状态，并通过认知宣教提高患者对康复护理的认知，以此加强患者的康复参与度和配合度。同时，给予患者系统性的协助和指导，在患者病情稳定出院后给予延续护理，长期追踪患者的康复情况，从而进一步提高其康复质量[6]。在评估环节中，需由心血管内科医生、心脏康复医生和康复护士在术后12 h 内，围绕患者的病情发展、危险因素和运动风险做出系统评估，以此构建完善的个人档案。对于介入治疗8 h 后临床症状不再加重、病情稳定者，可开展早期康复干预，部分病情不稳定者仍需进一步观察和评估。根据患者的病情及康复状态来判断其是否可以接受康复锻炼，可以有效避免因过早锻炼而引发的危险[7]。在建议环节，医护人员根据康复信息为患者制定个体化的康复计划，在康复护理前，护理人员向患者说明诱发和加重病情的危险因素，并介绍康复锻炼的作用、意义和预后成果，这有助于提高患者对病情发展和康复治疗的认知水平，增强康复信心。在达成共识环节，康复医生根据患者的康复状态和耐受程度制定个体化的运动处方，并在推行处方前与患者共同确认，在运动依从性、自理能力、饮食习惯、疾病知识等方面与患者达成统一的认识，并严格督促患者遵循康复处方开展康复训练，例如坚持每日进行康复运动、坚持遵医嘱用药、坚持管控危险因素等，这有助于患者养成良好的康复习惯，树立科学健康的作息习惯，提高自律性。在帮助环节，康复护士需严格执行运动处方，充分评估患者每次康复锻炼后的康复状态，严格填写康复记录并做好交接处理[7-8]。详细记录好患者康复运动后的心电图、训练时间、训练强度和总时间等康复指标，根据患者的运动表现，个体化地调整康复护理进度，例如：若患者运动后无明显不适且心率正常，则可继续下一个运动阶段；若患者运动后有明显不适应暂停运动，再做观察评估。循序渐进的康复护理可帮助患者逐步恢复肢体功能，提高自理能力和生活能力，改善预后结局，提高康复质量[9]。在安排随访环节，出院前，由康复医生再次评估患者的康复状态，做好出院运动指导，使患者能够根据自身的康复情况循序渐进地增加运动量，并告知患者家属在运动中应全程陪同，如有不适需立即停止运动。康复护士坚持开展出院随访，动态了解患者出院后的康复状态，并进一步做好康复指导，预防患者的病情复发，改善其预后结局，提高其远期生存质量[10]。本研究结果显示，干预后观察组心血管不良事件的发生率为6.25%，显著低于对照组的31.25%，P＜0.05。可见，基于5A 模式的早期心脏康复护理安全有效。

综上所述，基于5A 模式的早期心脏康复护理可有效改善急性心肌梗死患者的心功能指标和心脏重构指标，减少心血管不良事件的发生，促进肢体功能和自理能力的恢复，增加6MWD，安全可行。