加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的疗效观察

袁 彬，邱炜炜，黄 辉，薛 勇

（江阴市中医院，江苏 无锡 214400）

随着相关研究的不断深入，临床医生越来越关注冠脉微循环病变。冠脉微循环对心肌灌注而言非常重要，冠脉微循环障碍是冠心病患者不良预后的独立危险因素[1-2]。尼可地尔是目前临床上治疗冠心病微血管性心绞痛常用的药物[3]，但部分患者的疗效欠佳或因不良反应不能耐受。冠脉微循环障碍在中医学中属于“胸痹”范畴，其病机主要为血脉不通，因此我们考虑使用中医活血通络治法对此病患者进行治疗有可能取得较好的临床疗效。目前国内外鲜有这方面的研究。血府逐瘀汤是临床经典的活血化瘀方，具有活血化瘀、行气止痛之功效，但有研究指出长期应用活血化瘀药易导致人体正气耗伤的情况，因此我们在方中加入黄芪、党参、桂枝，起到补气通阳的功效。本研究主要是评价加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗冠脉微循环障碍的临床疗效，旨在为冠脉微循环障碍的临床治疗提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年9 月在我院住院的冠脉微循环障碍患者，共75 例。入选标准：存在冠脉微循环障碍；符合《中药新药临床研究指导原则》[4]中的相关标准；冠脉造影正常。排除标准：冠状动脉狭窄≥30%；存在非心源性胸痛（如肺部疾病、骨骼肌、胃肠道疾病相关胸痛）；存在炎症性或结构性心脏病（如瓣膜病、心包炎）；存在严重肝肾功能不全。将所有患者随机分为加味血府逐瘀汤组、Nicorandil 组和逐瘀汤- 西药结合组，每组25 例患者。各组的基本资料无显著差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组患者基本资料的比较

1.2 方法

加味血府逐瘀汤组给予加味血府逐瘀汤治疗。组方：桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、生地黄10 g、牛膝10 g、川芎5 g、桔梗5 g、赤芍5 g、炒枳壳6 g、柴胡6 g、甘草3 g、黄芪20 g、党参10 g、桂枝6 g。加水煎至400 mL，每日1 剂，分早晚两次服下。Nicorandil 组给予尼可地尔治疗。尼可地尔（中外制药株式会社生产，规格：5 mg/30 片，批准文号：国药准字H20160539）的用法：口服，5 mg/次，每日3 次。逐瘀汤- 西药结合组给予加味血府逐瘀汤联合尼可地尔治疗（方法同上）。各组均治疗3 个月。

1.3 观察指标

观察指标包括心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图ST 段下移程度。每周采用电话或门诊随访的方式记录心绞痛发作的次数和每次发作持续的时间，随访结束复查心电图运动试验，记录ST 段下移的程度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

治疗后，加味血府逐瘀汤的心绞痛发作时间和心电图ST 段下移程度与治疗前相比有所改善，但差异无统计学意义（P＞0.05），心绞痛发作次数与治疗前相比则显著减少（t=2.456，P＜0.05）。治疗后，Nicorandil 组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图ST 段下移程度均较治疗前显著改善（t=2.412，P＜0.05；t=2.965，P＜0.01；t=2.921，P＜0.01）。治疗后，逐瘀汤- 西药结合组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图ST 段下移程度均较治疗前显著改善（t=3.235，P＜0.01 ；t=3.332，P＜0.01 ；t=3.412，P＜0.01）。Nicorandil 组治疗后的心绞痛持续时间和心电图ST 段下移程度均优于加味血府逐瘀汤组（q=3.68，P＜0.05 ；q=3.76，P＜0.05），两组治疗后的心绞痛发作次数无显著差异（q=2.58，P＞0.05）。逐瘀汤-西药结合组治疗后的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间、心电图ST 段下移程度均优于Nicorandil 组、加味血府逐瘀汤组（与Nicorandil组比较，q=3.88、3.58、3.57，P＜0.05 ；与加味血府逐瘀汤组比较，q=3.68、4.42、4.54，P＜0.05）。见表2。

表2 各组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及心电图ST 段下移程度（±s ）

表2 各组的心绞痛发作次数、心绞痛持续时间及心电图ST 段下移程度（±s ）

注：*与治疗前比较，P ＜0.05。

下移程度(mm)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后加味血府逐瘀汤组（n=25）4.5±1.12.8±0.9*7.3±3.56.9±2.92.6±0.52.5±0.3 Nicorandil 组（n=25）4.7±1.52.5±0.6*7.3±3.14.5±1.7*2.6±0.31.1±0.3*逐瘀汤-西药结合组（n=25）4.6±1.31.8±0.6*7.4±3.23.2±1.6*2.4±0.40.7±0.2*

3 讨论

微动脉、毛细血管和微静脉构成了冠状动脉微循环，其主要为血液和细胞进行物质交换的场所，其作用主要是通过感受压力和流量变化来调节心肌的血流灌注，在心肌供血方面起着非常重要的作用。冠状动脉微循环是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。由冠脉微血管阻力增加导致的心肌灌注异常或心肌缺血被称为冠脉微循环障碍，其发病机制包括血管痉挛、内皮功能损伤、氧化应激、微血管栓塞等。对于冠脉微循环障碍，目前临床上主要是常规给予抗心肌缺血治疗，常用药包括尼可地尔（具有抑制冠状动脉痉挛等作用）等[5]。目前中国专家共识中推荐将尼可地尔作为治疗冠脉微血管障碍的首选药物[6]。但有研究指出，单用尼可地尔治疗冠脉微血管障碍的效果不够理想。血府逐瘀汤是由清代王清任提出的经典活血化瘀方，方中桃仁、红花活血、祛瘀、行滞，共为君药；赤芍、川芎助君药活血祛瘀，牛膝活血通经、祛瘀止痛、引血下行，共为臣药；生地、当归养血益阴、清热活血，桔梗、枳壳一升一降、宽胸行气，柴胡疏肝解郁、升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药；桔梗能载药上行，兼有使药之用，甘草调和诸药，亦为使药[7]。国内研究发现，血府逐瘀汤能显著减轻心绞痛症状[8-9]。其作用机制包括降低炎性细胞因子水平、通过抑制血小板膜表面糖蛋白复合体(GP Ⅱb ／Ⅲa) 的表达抑制血小板聚集、抑制心肌胶原纤维化、促进血管新生等[10-13]。基础研究和动物研究表明，血府逐瘀汤可通过增加SIRT1 蛋白表达、抑制FoxOs 表达来抑制心肌细胞凋亡，减轻心肌缺血，改善心功能[14-15]。本研究结果显示，对冠脉微循环障碍患者进行加味血府逐瘀汤治疗可减少其心绞痛发作次数，加味血府逐瘀汤联合尼可地尔能进一步提高疗效，治疗后患者的心绞痛发作次数、发作时间及心电图ST 段下移程度均显著减少，其疗效明显优于加味血府逐瘀汤和尼可地尔的单药治疗。加味血府逐瘀汤联合尼可地尔对冠状动脉微循环障碍患者有非常好的临床治疗效果，尤其是对于已经足量使用尼可地尔治疗后临床疗效欠佳的患者，联用加味血府逐瘀汤可有效提高临床疗效，这为冠状动脉微循环障碍的中医及中西医结合治疗提供了循证依据，也为冠状动脉微循环障碍的治疗提供了新的治疗方案选择。