选择性脾动脉栓塞术治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克的效果及对患者血液系统、免疫系统功能的影响

张丰建

（济南高新东区医院，山东 济南 250000）

脾脏是人类重要的器官，将近四分之一的淋巴组织位于脾脏内，故其是重要的免疫器官。但脾脏的结构组成较为脆弱，在外力作用下极易发生破裂，继而诱发大出血，并累及患者头部、肝脏、胸部等部位，如未能及时抢救，极易造成失血性休克[1]。单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂是临床上常见的危急重症，可在短时间内引起大量失血，导致患者发生血液循环障碍，甚至死亡。对于此病患者，需立即进行抢救治疗，减少肺压迫、纵膈移位现象的发生。手术治疗是治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克的主要方式，脾修补术可最大程度地保留脾组织，但其对机体的创伤性较大，会影响脾脏的免疫功能。选择性脾动脉栓塞术(PSAE) 主要是以保留脾脏、减轻手术对腹部组织的损伤为基础，术中会在创伤破裂动脉处释放栓塞剂，以阻断该动脉的血液供应，进而达到治疗目的[2]。本文旨在观察选择性脾动脉栓塞术治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克的效果及对患者血液系统、免疫系统功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济南高新东区医院2019 年3 月至2022 年6 月期间收治的81 例单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者作为研究对象，根据治疗方式的不同分为修补组（40 例）和栓塞组（41 例）。修补组：男29 例，女11 例；年龄在23 ～60 岁之间，平均（41.50±7.18）岁；脾破裂时间在2.5 ～4 h 之间，平均（3.25±0.30）h ；创伤原因：钝器伤14 例，道路交通伤19 例，坠落伤7 例。栓塞组：男31 例，女10 例；年龄在24 ～60 岁之间，平均（42.00±7.25）岁；脾破裂时间在3 ～4 h 之间，平均（3.50±0.32）h ；创伤原因：钝器伤16 例，道路交通伤20 例，坠落伤5 例。纳入标准：经B 超、CT 检查符合美国创伤外科协会(AAST) 脾脏损伤分级中对Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂的定义[3]；伴有失血性休克症状（收缩压＜100 mmHg，血红蛋白＜100 g/L）；有显著性腹部外伤史；存在闭合性腹部损伤；患者家属已签订知情同意书。排除标准：伴有心肝肺肾功能障碍、其他部位、空腔脏器的严重损伤；患有病理性脾破裂、恶性肿瘤、严重低血压；既往有腹部手术史。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

修补组实施脾修补术治疗，方法是：术前对患者进行血常规、CT、B 超等常规检查，在气管插管全身麻醉下于患者左侧腹直肌处做一探查切口。开腹后，清除干净腹腔内积血，随后探查脾脏破裂情况，根据脾破裂程度进行单纯脾修补或脾修补联合大网膜填塞。左手探入腹腔，将脾蒂捏紧。右手清除血凝块，将脾脏向前内侧方向搬起，并切除脾脏失活组织。采用非吸收线间断缝合法修补缝合裂口，打结前塞入大网膜或用明胶海绵进行止血。术毕使用生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，缝合腹腔切口。

栓塞组给予选择性脾动脉栓塞术治疗，方法是：在气管插管局部麻醉下，选用改良Seldinger 穿刺法将5F Cobra 导管经右股动脉插入至脾动脉主干后，通过脾动脉数字减影血管造影确定脾破裂损伤部位、范围大小及出血速度。将导管选择性插入脾段动脉或出血部位脾叶动脉进行栓塞治疗，栓塞成功后再次进行造影，观察止血效果，仍有出血者再次进行栓塞治疗，直至出血现象消失；观察造影剂是否有凝聚、溢出现象，若造影显示均匀，可对穿刺部位进行包扎。

1.3 观察指标

（1）手术疗效：术后随访1 个月，观察手术疗效。显效为治疗后脾脏完全修复，未发生肠梗阻、感染、出血等并发症；有效为治疗后脾脏损伤程度降至Ⅰ级，仍有微量出血现象，无感染、肠梗阻等并发症；无效为治疗后脾脏损伤程度大于Ⅰ级，术后有并发症发生。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）手术指标：观察并记录两组患者的手术时间、自体及异体输血量、术后排气时间、收缩压达到100 mmHg以上时间。（3）血液系统功能指标：术前和术后1 周采集患者空腹静脉血3 mL 置于促凝管内分离血清，采用免疫比浊法检测血清标本中的清蛋白（Alb）；采集患者静脉血2 mL 置于EDTA-K2抗凝管内，采用迈瑞BC-5000 全自动血细胞分析仪检测血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）水平。（4）免疫系统功能指标：术前和术后1 个月抽取患者空腹静脉血3 mL 置于分离胶促凝管内，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平；采用酶联免疫吸附法检测免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）水平。（5）并发症：观察两组患者并发症（肠梗阻、腹腔感染、发热、脾脓肿）的发生率。

1.4 统计学方法

对本研究中81 例创伤性脾破裂伴失血性休克患者手术前后的数据采用SPSS 23.0 统计软件进行分析，并发症的发生率等计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验，免疫系统功能指标、血液系统功能指标等计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标的对比

栓塞组的手术时间、术后排气时间、收缩压达到100 mmHg 以上时间均短于修补组，异体输血量少于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。栓塞组的自体输血量略少于修补组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标的对比（±s）

表1 两组患者手术指标的对比（±s）

组别例数 手术时间（min）自体输血量（mL）异体输血量（mL）术后排气时间（h）收缩压达到100 mmHg以上时间（min）栓塞组 4152.96±13.95182.36±91.03457.88±112.8720.15±8.3760.02±14.18修补组 4093.44±20.09184.39±92.87685.30±132.7439.18±12.05175.89±56.30 t 值10.50930.09938.31418.236012.6314 P 值0.00010.92110.00010.00010.0001

2.2 两组患者手术前后血液系统功能指标的对比

在术前，两组患者的Alb、Hb、PLT 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，栓塞组的Alb、Hb、PLT 水平均高于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后血液系统功能指标的对比（±s）

表2 两组患者手术前后血液系统功能指标的对比（±s）

注：a 与术前比较，P ＜0.05。

组别例数 Alb（g/L）Hb（g/L）PLT（×109/L）术前术后术前术后术前术后栓塞组 4120.33±3.1546.87±4.95a79.08±9.30135.96±15.72a80.32±6.10124.95±15.44a修补组 4020.69±3.2931.62±4.02a79.54±9.35103.54±10.11a80.57±6.3798.30±12.18a t 值0.503115.19850.222011.06630.18048.6107 P 值0.61630.00010.82490.00010.85730.0001

2.3 两组患者手术前后免疫系统功能指标的对比

在术前，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后，栓塞组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG水平均高于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后免疫系统功能指标的对比（±s）

表3 两组患者手术前后免疫系统功能指标的对比（±s）

注：b 与术前比较，P ＜0.05。

组别CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+IgM（g/L）IgG（g/L）术前术后术前术后术前术后术前术后术前术后栓塞组（n=41）59.22±2.69 61.78±3.96b 36.82±7.21 37.35±4.63b 1.23±0.16 1.22±0.15b 0.97±0.35 0.98±0.37b 11.52±2.68 11.72±1.73b修补组（n=40）59.87±2.72 51.54±2.85b 36.95±7.20 30.77±3.45b 1.20±0.17 1.04±0.08b 0.96±0.42 0.75±0.24b 11.79±2.98 10.24±2.03b t 值1.081313.38200.08127.23860.81816.76110.11653.32710.42903.5346 P 值0.28290.00010.93550.00010.41580.00010.90750.00140.66910.0007

2.4 两组患者并发症发生率的对比

栓塞组的并发症发生率低于修补组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脾脏位于膈膜下方、腹腔上部、左季肋区深部，附着于胃部背侧左上方，其外层均为结缔组织被膜，被膜向脾脏内伸张形成若干个小梁。脾脏实质根据解剖结构分为红髓和白髓，白髓由密集的淋巴组织构成，红髓由血窦和脾索构成；其质地较为脆弱且血供丰富，尽管有腹壁、膈肌、下胸壁的保护，但外界暴力因素仍可导致其破裂出血，甚至出现脾内血肿、血管断裂、粉碎性破裂等创伤性症状。据统计，脾破裂占全部腹部损伤的20% ～40%[4]。出血量少时患者会出现轻微的左上腹疼痛症状，病情严重时会导致患者出现出血量大、血压不稳、意识模糊、呼吸频率过高等休克前期表现，继而引发失血性休克，严重威胁患者的生命安全[5]。因此，对于单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者，临床上需立即进行手术治疗，以最快速度控制出血，这对于改善其免疫功能、血液系统功能、预后情况具有重要意义。本研究显示，栓塞组的手术时间、异体输血量、术后排气时间、收缩压达到100 mmHg 以上时间均优于修补组，提示进行选择性脾动脉栓塞术治疗可有效降低单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克患者的异体输血量，缩短其手术时间、术后排气时间、收缩压达到100 mmHg 以上时间。血管介入技术的不断发展为微创介入手术治疗方案提供了新方法，选择性脾动脉栓塞术采用了血管造影技术，可在短时间内确定出血部位和范围，快速有效地进行止血，避免了对脾脏周围组织产生医源性损伤，从而可有效减少输血量；同时在局麻下进行手术可节省术前准备时间且不用进行开腹操作，最大程度保留了脾脏组织的完整性，对患者的创伤性小，可有效缩短患者术后血液系统功能恢复的时间和手术时间；该术式无需放置引流管，手术切口较小，术后可在短时间内进食，有助于缩短排气功能恢复的时间[6]。本研究显示，治疗后栓塞组的Alb、Hb、PLT 水平均优于修补组，提示进行选择性脾动脉栓塞术治疗可有效达到止血目的，改善患者的血液系统功能。选择性脾动脉栓塞术采用Seldinger’s 方法经股动脉穿刺插管，然后将导管准确放置于脾动脉主干处，并采用栓塞剂进行治疗，使其充分进入供血动脉内部，有效阻断部分脾动脉的血液供应，进而可起到良好的止血作用。有研究指出，选择性脾动脉栓塞术通过释放栓塞剂治疗创伤性脾破裂伴失血性休克可有效阻断靶动脉出血，减少脾脏出血量，阻止机体溶解纤维蛋白，使脾动脉收缩，进而可有效促进患者术后血小板、清蛋白、血红蛋白水平的恢复[7]。本研究显示，治疗后栓塞组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG 水平、总有效率均高于修补组，提示进行选择性脾动脉栓塞术治疗可促进患者机体免疫功能的恢复，提升手术治疗效果。脾脏可通过产生单核细胞和淋巴细胞参与人体免疫反应，其不仅能直接介导细胞免疫调节，还可大量分泌免疫活性物质，发挥抗感染作用。手术创伤是一种强烈的应激源，其会对患者机体正常免疫功能造成严重影响，导致其术后发生暂时性免疫功能下降的情况。选择性脾动脉栓塞术对机体造成的创伤明显小于脾修补术，术后随着机体功能的恢复，免疫功能也会随之逐渐恢复。接受选择性脾动脉栓塞术患者机体遭受的创伤小，故其术后免疫功能受损的程度相对较轻，免疫功能恢复的速度更快，进而可使其获得更好的手术治疗效果。在并发症发生情况方面，栓塞组的并发症发生率低于修补组。这可能是因为，选择性脾动脉栓塞术通过将栓塞剂经股动脉送至破裂出血的脾靶动脉，可迅速达到阻止持续出血的目的，操作便捷，对患者的创伤性较小，故术后发生切口感染、肠梗阻、腹腔感染等并发症的风险较低，安全性较高[8]。本研究的不足之处包括样本纳入量较小、未对患者进行长期追踪随访观察、纳入病例地域较为局限等，后续应扩大样本量、延长随访时间，进行多中心的研究。

综上所述，与脾修补术相比，选择性脾动脉栓塞术治疗单纯性Ⅲ、Ⅳ级创伤性脾破裂伴失血性休克可有效降低患者的输血量，缩短其手术时间、术后排气时间、血压水平恢复时间，促进其血液系统功能、免疫系统功能的恢复，提升手术治疗效果，且安全性较高。