综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药特点的研究

周华文，汪 平，何 旻，曹 玮，包名银

（贵州省安顺市人民医院感染管理科，贵州 安顺 561000）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）主要是指患者气管插管、气管切开后进行机械通气48 h 后至撤机拔管48 h 内发生的肺实质感染性炎症，属于临床常见且严重的机械通气并发症。国外报道，VAP 的发病率为6% ～52%，致死率为14% ～50% ；若感染的病原菌为多重耐药菌或泛耐药菌，则患者的病死率可升高至76%，归因死亡率为20% ～30%[1]。在我国，VAP 的发病率为4.7% ～55.8% 或（8.4 ～49.3）例/1000 机械通气日，病死率为19.4% ～51.6%[1]。抗菌药物初始治疗不当是导致VAP 治疗失败及患者死亡的主要原因，其他原因还包括病原菌特性及患者的基础情况等。研究指出，近年来病原菌的构成及药物敏感性不断变化，可受到感染途径、地域环境、抗菌药物使用情况及标本取材方法等的影响[2-4]。积极检测综合ICU VAP 的致病菌，分析其分布状态，掌握最新的药敏结果，指导临床针对性用药，对提高VAP 患者的治疗成功率与生存率具有重大意义。本文回顾性分析综合ICU 使用呼吸机进行机械通气的1189 例患者的临床资料，统计其VAP 的发生率，并分析病原菌的鉴定结果及药敏结果，以期为VAP 的预防及治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021 年4 月至2022 年10 月在我院综合ICU 使用呼吸机进行机械通气的1189 例患者的临床资料。病例纳入标准：（1）满足机械通气指征且通气时间在48 h 以上；（2）能够配合完成胸部X 线检查，且X 线片质量良好；（3）能够配合标本采集、病原菌培养及药敏试验；（4）病历资料完整，且对研究知情同意。病例排除标准：（1）机械通气48 h 内发生VAP ；（2）进入综合ICU 前已经诊断出肺部感染或呼吸道感染；（3）合并肺水肿、肺肿瘤等其他肺部疾病。在这些患者中，男性共计778 例，女性共计411 例；年龄12 ～97 岁，平均年龄（58.45±15.99）岁。

1.2 方法

采集患者的深部痰液，痰液采集完毕后，置于无菌收集器中，第一时间送至检验科检测。对病原菌进行培养后，制作涂片，采用法国梅里埃公司生产的ViteK 2 compact 全自动微生物鉴定系统鉴定病原菌种类，并通过K-B 纸片扩散法完成药敏试验。

1.3 观察指标

观察1189 例患者VAP 的发生率。VAP 的诊断标准严格遵循2013 年中华医学会重症医学分会颁布的《呼吸机相关性肺炎的诊断、预防和治疗指南》中的相关标准[1]：患者需满足两项基础条件，第一项，机械通气时间在48 h 以上；第二项，患者的胸部X线片显示存在新发生或进展性浸润性肺部阴影。此外，患者还需至少符合以下两项标准：（1）体温在38 ℃以上或36 ℃以下；（2）外周血白细胞计数超过10.0×109/L 或低于4×109/L；（3）气管或支气管中有脓性分泌物存在，但需排除肺水肿、肺结核等疾病。观察VAP 患者的病原菌检测结果及主要病原菌对抗菌药物的耐药情况。

1.4 统计学方法

将获取的研究数据录入Excel 表格中，本研究仅涉及计数资料，以% 表示，用χ² 检验，所用统计分析软件为SPSS 24.0，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 1189 例患者VAP 的发生率

在1189 例使用呼吸机进行机械通气的患者中，有39 例患者发生VAP，VAP 的发生率为3.28%（39/1189）。

2.2 VAP 患者的病原菌检测结果

对39 例VAP 患者进行病原菌培养，共培养分离出病原菌47 株，其中有革兰阴性菌40 株，革兰阳性菌5 株，真菌2 株，检出率分别为85.11%、10.64%、4.26%。在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽糖寡养单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌分别有21 株、8 株、7 株、2 株、1 株、1 株，其中鲍曼不动杆菌的检出率高于其他革兰阴性菌（P＜0.05）。在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、屎肠球菌分别有3 株、1 株、1株，其中金黄色葡萄球菌的检出率高于其他革兰阳性菌（P＜0.05）。在真菌中，白假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌各有1 株，二者的检出率一致（P＞0.05）。详见表1。

表1 VAP 患者的病原菌检测结果[株（%）]

主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况：鲍曼不动杆菌对替卡西林/ 克拉维酸、哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、妥布霉素、环丙沙星、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林/ 克拉维酸、头孢克洛、头孢噻肟、多西环素、复方新诺明的耐药率较高；鲍曼不动杆菌对其中15 种抗菌药物的耐药率均超过80.00%，且对其中14种抗菌药物的耐药率均为85.71%。肺炎克雷伯菌对替卡西林/ 克拉维酸、头孢他啶、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、多西环素、复方新诺明、阿莫西林、氨苄西林的耐药率较高，均为25.00%。铜绿假单胞菌对替加环素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、环丙沙星、替卡西林/ 克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南的耐药率较高，均超过57.00%。详见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

2.3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

3 讨论

综合ICU 收治的对象以危重症患者为主，其呼吸困难、呼吸衰竭的发生率较高，临床多通过呼吸机辅助患者呼吸[5-8]。呼吸机辅助通气在改善患者通气状况的同时也可能导致VAP 的发生。而VAP 的发生可延长机械通气的时间，造成脱机困难，增加抗菌药物的实际应用率及患者的病死率。对于使用呼吸机进行机械通气的患者来说，积极预防VAP 的发生以及在发生VAP 后给予有效的治疗对改善患者的预后具有重要意义。因VAP 患者的临床表现缺乏特异性，故给临床诊断造成了一定的困难。若能早期采集痰液进行检测，获取病原学检查结果，可为临床早期诊断及治疗VAP 提供科学依据。近年来，病原菌的耐药性不断发生变化，耐药菌及多重耐药菌日益增多，使抗菌治疗的难度进一步加大，这也是导致呼吸机辅助通气患者撤机失败及死亡率升高的主要原因[9-10]。结合相关临床研究发现，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是诱发VAP 的主要病原菌[11-12]。近年来由于广谱抗生素的滥用，导致大量对抗生素敏感的鲍曼不动杆菌被消灭，但也有一些鲍曼不动杆菌存活，而存活的鲍曼不动杆菌中有95% 的菌株形成了头孢菌素酶，导致其对头孢菌素类抗生素广泛耐药。肺炎克雷伯菌也是引起医院感染的常见病原菌。该病原菌主要滞留在上呼吸道、肠道，若患者抵抗力下降，病原菌可迅速通过呼吸道进入肺部，导致肺大叶、肺小叶发生融合性实变，继而诱发VAP。铜绿假单胞菌是一种耐药性较强的病原菌，抗生素治疗的难度很大，常需要联合多种抗生素进行治疗才能获得理想的抗菌、杀菌效果。本研究在1189 例使用呼吸机进行机械通气的患者中共发现39 例患者发生VAP，VAP 的发生率为3.28%，其中革兰阴性菌是主要致病菌，检出率为85.11%，其次是革兰阳性菌和真菌。在革兰阴性菌中，鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率居前三，在40 株革兰阴性菌中分别占52.50%、20.00%、17.50%。药敏结果显示，这三种常见的革兰阴性菌对抗假单胞菌属氟喹诺酮类如环丙沙星、抗假单胞菌属青霉素+ 酶抑制剂如替卡西林/ 克拉维酸及光谱头孢菌素类如头孢他啶的耐药率均较高，故在经验性使用抗菌药物预防或治疗VAP 时应谨慎选择此类药物。针对有VAP 发病危险因素的患者，建议结合本地区致病菌的流行特点提前经验性预防使用抗菌药物。对于已发生VAP 的患者，应尽快完善病原学检查及药敏试验，选择合适的抗菌药物治疗。另外，要提高VAP 的防治效果，还需要进一步提升临床医师对该病的认识，尤其是对症状表现、病理变化的认识，尽量在第一时间识别该病，并给予积极的治疗。

综上所述，综合ICU 使用呼吸机进行机械通气的患者VAP 的发生率较高，其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是最常见的致病菌，且此类革兰阴性菌对多种抗菌药物均有较强的耐药性，故临床上在治疗VAP 时应积极完善病原学检查及药敏试验，选用抗菌活性强的药物，以改善患者的预后。