推进精益管理优化医用织物送洗流程

吴云雁 张 莉 李 萍 王春立 郭灶耿

1 深圳市南山区医疗集团总部 广东深圳 518000; 2 南方医科大学深圳医院 广东深圳 518000

医用织物指医院内可重复使用的纺织品,包括患者使用的衣物、床单、被罩、枕套;工作人员使用的工作服、帽;手术衣、手术铺单;病床隔帘、窗帘以及环境清洁使用的布巾、地巾等[1]。医用织物在使用过程被患有感染性疾病患者的血液、体液、排泄物污染后,具有一定的传播感染风险,是院内感染主要来源之一[2-3]。在院内污染织物的收集和转运过程中,若存在任何一个环节管理不善,均可导致交叉感染。从而对患者、护理人员及医院外界环境均可能造成影响[3]。为进一步加强医用织物的暂存、收集、转运等环节质量控制,有效降低甚至杜绝医用织物导致的医院感染事件发生,通过开展精益项目管理优化医用织物回收送洗,取得了满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

跟踪调查深圳市某市属三甲医院56个病区、门诊及医技部门医用织物暂存、交接、院内转运等环节。

1.2 研究方法

1.2.1 精益管理基本概念 精益管理(lean management)这一科学管理模式由日本丰田汽车公司提出,概念核心是发现工作过程中待改进之处,减少无效工作,将更多的时间用于增值服务,保证服务质量[4]。其主要是通过消除运行流程中不合理消耗或浪费的步骤,对管理体系进行改进及优化,利用有限的人员、材料、时间和空间等资源,产出超过预期的价值。并使客户在整个流程中享受到最优的服务以及最满意的产品[5]。精益管理的核心是通过消除服务过程中的浪费,尽可能地细化工作流程,消除一切非必要的活动,以最小的投入创造出尽可能多的价值,达到短时间内最大限度地满足客户需求[6]。近年来,精益管理理念已被广泛应用于我国医疗卫生行业,以改善医院环境与服务质量,使医院整体资源能更高效地运行,已成为现代医院实现精细化管理的高效工具[7-9]。

1.2.2 建立精益管理团队 建立优化医用织物回收送洗流程精益项目管理团队,由院感科、支持保障部(后勤)、医用织物管理中心(物业)、护理部、部分临床科室等人员组成,团队的目标为“理顺流程,降低交叉感染”。

1.2.3 现状价值流图分析 对56个科室或门诊内污染及感染织物的存放、交接、电梯使用、回收车辆消毒、手套使用率、手卫生执行率、口罩的正确使用率、回收时间、科室满意率进行实地调研,根据调研结果绘制医用织物送洗流程的现状价值流图。价值流图是从客户的角度来确定流程,分析存在的问题和差距,各个环节均存在等待情况。整个流程有6个爆炸点:存放欠规范,交接欠规范,回收时间长,运送电梯欠规范,消毒隔离落实不到位,未责任到人缺乏监管。

1.2.4 原因分析 根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种调查工具,是一个跟踪可观察到故障的原因并确定导致故障发生的根本问题的过程。通过RCA分析各爆炸点的原因如下:①存放欠规范:需要送洗的污染织物投放置未加盖污衣桶,敞开式存放,容易造成环境污染;②交接欠规范:避免丢失医用织物,科室要求与回收人员当面清点交接,存在污染机会;③运送电梯欠规范:污梯不仅用于医用织物的回收还用于医疗废物运送、污染器械回收,使用电梯时间存在冲突,回收人员为了节约时间未使用专用污染电梯,而是使用清洁电梯,增加了清洁电梯污染率,存在交叉感染风险;④增加回收时间:与科室当面清点及污梯使用的冲突增加回收织物的时间;⑤消毒隔离落实不到位:回收人员防护意识薄弱,手套使用率及口罩使用正确率低、手卫生执行率低,使用后的回收车未进行消毒;⑥未责任到人、缺乏监管:医用织物回收未落实专人负责,缺少监管。

1.2.5 改善行动 ①对于存放欠规范的措施:增加带盖的污染织物桶,增加有区域(南区、北区、门诊)标识的回收布袋,所有污染织物放置污染织物桶并密封打包待回收,感染织物使用橘红色水溶性包装袋;②对于交接不规范措施:建立污染织物周转库,并安装监控,所有回收织物在监控下进行清点,与科室确认种类和数量,不在科室进行当面清点交接;③运送电梯欠规范措施:按污染物品回收路线对回收科室分南区、北区、门诊三个片区,污梯对应的科室制定回收路线图,严格执行回收路线,污梯使用分时间段,污染器械8:30前,医用织物8:30～9:30,医疗废物9:30以后,确保不使用洁梯回收污染织物;④对消毒隔离落实不到位措施:回收人员相对固定,并与科室织物管理员建立联系,运输车辆制定标识,专人负责,使用后消毒登记,加强工人对个人防护的培训,落实职业防护,提高手卫生执行率及口罩佩戴正确率;⑤未责任到人、缺乏监管措施:工作人员岗位固定,制定工作制度、岗位职责、工作指引。制定工作质量考评细则,定期对医用织物管理中心工作质量进行考评并纳入绩效。

1.3 评价标准

比较实施前后医用织物密封存放执行率、医用织物交接合格率、电梯使用合格率、回收车辆消毒执行率、工人回收手套使用率、手卫生执行率、口罩使用正确率、科室满意率,回收污染织物使用时间。

1.4 统计学方法

2 结果

通过精益管理医用织物密封存放执行率、医用织物交接合格率、电梯使用合格率、回收车辆消毒执行率、手套使用率、手卫生执行率、口罩使用正确率、科室满意率由为1.79%、3.57%、53.57%、48.00%、60.00%、29.46%、40.00%、64.29%,分别提升至100.00%、100.00%、95.89%、98.00%、100.00%、81.61%、96.00%、83.93%,差异均具有统计学意义(P<0.001),见表1。回收医用织物平均时间从(153.90±8.05)min下降至(60.30±4.79)min,差异具有统计学意义(P<0.001)。

表1 污染织物精益管理实施前后比较 n(%)

3 讨论

3.1 医用织物规范管理需要多部门的合作

调查对象某三甲医院为新建医院,自医院成立以来,医用织物外包给专业洗涤公司,由物业公司人员负责织物回收外送。由于为新建医院,后勤管理缺乏相关的经验,注重洗涤质量监管,重视科室反馈是否洗干净织物的处理,缺少对织物回收的环节管理,存在相关管理制度不健全,所需设施设备配置不到位,对回收过程缺少监管等情况。物业的回收人员感控意识薄弱,缺乏医院感控专业指导与培训,缺乏监督及考核,对消毒、个人防护措施落实不到位等。调查结果显示,医用织物密封存放执行率、医用织物交接合格率、电梯使用合格率、回收车辆消毒执行率、手卫生执行率、口罩使用正确率分别为1.79%、3.57%、53.57%、48.00%、29.46%、40.00%,均未达到60.00%。医疗机构织物与患者及医务工作者的皮肤直接接触,医院织物管理不当是发生医院感染的重要隐患,直接关系到医院感染管理的质量,尤其是感染织物更是院感高风险点。近些年来,医用织物洗涤消毒已成为医院感染管理重要组成部分[10],在我国医用织物洗涤消毒存在诸多问题[11]。通过对现状的调查发现医用织物的回收未达到《医院医用织物洗涤消毒技术规范》的要求,为消除医用织物回收不当导致存在的感染风险隐患,规范医用织物的管理势在必行。医用织物回收存在多个环节,涉及多个部门,每个部门无法独立完成全流程的整改,需通过多部门间开展合作。由院感科进行专业指导,制作织物回收流程操作指引,支持保障部按要求进一步完善设施设备及加强物业人员管理,护理部要求各临床科室积极配合回收相关工作,同时建立常态化督导机制与绩效挂钩。通过多部门合作采取系列措施,各项评价指标有明显提高,尤其是医用织物密封存放执行率、医用织物交接合格率达到100.00%。

3.2 精益管理注重现状调查,有利于提出解决问题可行性措施

调查结果显示,在精益管理实施前,科室对织物送洗的满意率仅为64.29%,电梯使用的合格率53.57%,医用织物每天回收平均时间(153.90±8.05)min。不满意的方面主要反馈医用织物未及时回收;未当面清点数量及种类存在回收的数量与送回的数量不一致;回收人员使用洁梯运送回的医用织物污染环境等问题。既往研究表明,医用织物在分拣过程可能会产生传染性病原菌的飞尘或气溶胶,清点过程的不规范可诱发二次感染和医院交叉感[12]。医用织物包括感染性织物和污染性织物,在收集时应减少抖动[13]。研究表明,布类分拣过程会产生可携带传染性病原菌的飞尘或气溶胶,因此禁止在病区清点分拣布类[14]。自医院成立以来多次要求不应在科室对医用织物进行清点回收,但为不丢失织物,大部分科室还是要求清点,当面的清点增加回收的时间,为将回收医用织物尽快外送清洗避免与医疗废物和污染器械使用电梯发生冲突,回收人员使用洁梯运送医用织物,在这种工作模式下导致科室不满意、物业不满意,效率低,同时增加感染的风险。通过十个工作日深入一线调查,采取在医用织物周转库安装监控,在监控下对织物进行清点分拣,分时间段使用电梯等措施,取得了明显的效果。调查结果显示,污染电梯使用合格率、科室满意率提高到83.00%以上,回收时间下降至(60.30±4.79) min。

3.3 落实医用织物回收送洗感控措施关键在于提高工作人员职业防护及消毒的执行力

2010年美国CDC一项调查研究结果表明,重复使用医用织物污染为某医院一起新生儿及儿童皮肤真菌感染事件的唯一共同暴露因素[15]。2015年6—7月,香港玛丽医院发生一起毛霉菌感染事件[16],导致6名患者感染,其中2名死亡,上述事例说明医用织物感染风险的预防与控制工作是不容忽视的,应引起高度重视。但从调查结果看回收车辆消毒执行率、手套使用率、手卫生执行率、口罩使用正确率仅为48.00%、60.00%、29.46%、40.00%,个人防护和消毒措施落实不到位。其原因一方面与工作人员意识薄弱有关,另一方面可能与长期缺少系统的培训和监督有关,由此存在巨大的医院感染安全隐患。因此,加强培训,提高操作人员规范化操作的执行力非常紧迫,只有将培训列入加强院感控制规划中,才能提高医院的整体服务质量[17]。如工作人员从未接受过专业培训,会造成相关消毒隔离管理不规范或不到位,缺乏职业防护意识,增加职业风险[18]。由院感科、护理部、支持保障部、物业公司制定医用织物回收的管理制度、操作标准流程,对工作人员经培训考核合格之后持证上岗,将手卫生、手套、口罩、消毒剂配置、回收织物污车消毒流程等纳入每年培训考核内容,同时建立织物中心转运车消毒登记表、医用织物运输车辆消毒记录表、电梯消毒登记表、楼层巡查记录表、紫外线消毒登记表等记录表,将消毒措施落到实处,建立常态化的多部门联动督导并纳入绩效考评。实施后,手卫生依从率提高至81.61%,车辆消毒执行率、手套使用率、口罩使用正确率均提高至95.00%以上。

通过开展精益管理在优化医用织物送洗流程应用,明确各部门的职责,推进部门间的合作,完善医用织物送洗的设施、设备,进一步规范医用织物的回收送洗各环节,有利于降低甚至杜绝医用污染织物导致的医院感染事件的发生。但本研究中医用织物回收送洗管理主要通过人工管理缺少信息化的追溯管理,这提示我们需进一步持续质量改进以完善此项工作,借助信息化实现全流程、全过程的管理,进一步提高管理效率,确保医疗质量安全。