反思教育在护理实习生实践能力培养中的应用进展

凌冬兰 何家欣 潘靖达 董燕燕 林穗仪 陈海平 郭绮莹 刘红利 于红静

1 广州医科大学附属第二医院 广东广州 510260; 2 香港理工大学护理学院 中国香港 999077

反思是护士应具备的一项基本技能,可以提高护士对护理服务本质的意识,激励护士不断寻求新的、更好的护理措施来护理患者,对保障临床护理工作质量起着重要的作用[1-3]。有研究表明[4],在护理实践中如果护士缺乏反思,则可能对患者缺乏同情心和人文关怀,甚至可能导致威胁患者安全的事件发生。临床护理教育中,护生在实习阶段其专业技能方面还没有形成根深蒂固的思维,此时进行反思教育效果更好[2],通过培养护生的反思护理实践技能,可提高他们的人文关怀能力,促进其职业情感的形成[5]。因此,应提倡护生在临床实习期间学习反思技能,并进行反思技能的终生学习。在国外有较多的国家(如英国、爱尔兰等)将反思作为护生大学教育阶段的必修课程,并贯穿于护生的实习阶段[5]。然而,目前我国还没有医学院校为护理实习生开设独立的一门反思课程,存在护生缺乏反思技能教育的问题。本文综述了国内外临床教育中护生的反思技能培养的情况,以期为国内护理教育者开展护理反思教育提供参考和借鉴。

1 概述

1.1 反思的定义

国外有较多的学者给出了不同的反思定义。目前国内外学者最普遍采纳的反思定义来自于最早提出反思概念的美国著名哲学家约翰·杜威(John Dewey),他提出反思是源于行动中的困惑和怀疑,并由此引发一系列有目的的探索,其需要反思主体在对自身感受进行理解、描述和总结的过程中,融入审慎、批判性地分析和检视等行为,它是解决问题的一种特殊方法[6]。而著名的护理反思实践先驱克里斯托弗约翰(Christopher Johns)则定义反思是对自己所经历的事件的自省,以旁观者的角度去检视事件中的自己,去分析和理解自己行为背后的原因,并积极寻求解决问题的办法,通过反思获得新的见解,并能够在未来变革实践[7]。既往学者认为反思主要探究的是自己所经历的事件,是行动时的反思或行动后的反思[6-8],而当代学者则认为行动前的反思也很重要,反思者提前思考将要发生的事情,利用自己已有的知识或经验进行预见性反思,可以降低错误的发生[9-10]。另外,反思也不仅仅局限在对事件的反思,还可以是对制度、现象和冲突的反思[7]。尽管不同的学者对反思有不同的定义,但学术界一致认为困惑和质疑精神是触发反思的根本,愿意花时间积极主动思考是反思的前提,组织环境的支持是反思的保障,解放思想和开放接纳是反思的关键,建立与既往知识或经验的关联是反思的基础,保持批判性思维是反思的核心[8-9]。

1.2 反思的不同层次

根据反思的不同深度,通常将其分为四个层次[11-12]。首先是习惯性行为,此层次的护生通常只遵循程序完成操作,对自己在做什么不加以思索,也不试图理解这么做的原因。第二层次是理解,在此层次的护生会尝试理解自己在做什么和这么做的原因,但在这个层面上,护生仍然没有反思。在护理实践中,他们主要依赖教科书而缺乏自己的思考。第三层次是浅层次反思,在这个层次上,个体会试图与自己对话,分析自己的见解、思考、心得和体会,还会将其与既往知识或经验联系起来,并应用于实践中。第四层次是评判性反思,这是最高层次的反思。在此层次护生能够意识到自己许多行为都受自己的信念和价值观影响,主动通过循证进行多角度解释事件发生的各种原因,如组织环境的、政治的、社会文化的、历史的因素等,从而识别且改变自身想当然的想法,变革实践[13]。老师应循序渐进引导护生进行评判性反思,从而促进他们的专业成长。然而,国内的护理反思教育目前还主要停留在浅层次反思上,护理教育者没有注重引导护生通过循证来连接知识以及思考更为广泛的因素来剖析事件发生的原因,缺乏引导护生反思自己从中的收获和阐明未来如何变革实践[5],这可能与国内尚未为护生开设反思独立课程、护理教育者缺乏反思技能等有关。

1.3 反思的框架或模式

反思日记被认为是在医学教育中最常见的的反思性实践形式,在保证服务质量和患者安全方面发挥着重要作用[2-3]。通过反思性写作,可以帮助护生对自己经历的事件或者现象进行内在的检视和探讨,重新审视原有的想法,获得新的见解,变革实践[12]。而借助反思模型或框架进行反思性写作有助于护生学会反思技能,促进护生深度思考,但反思是个性化的,护生在反思过程中不应拘泥于反思框架。以下为几种常用的反思模式,供教学护理反思时参考:

1.3.1 Gibbs反思圈 由Gibbs在1988年提出的Gibbs反思圈是国内应用最广泛的反思框架[14]。该模式包括6个步骤:描述(description)、感觉(feeling)、评价(evaluation)、分析(analysis)、总结(conclusion)、行动计划(action plan)[14]。护生根据自己临床实践情况,选择自己困惑、质疑的事件进行反思,首先客观地描述事件发生的时间、地点和具体发生了什么,注意此时对事件不作出评价。随后描述自己在事发时、事发后和现在的真实感受,感受是扳机点,可以触发接下来的反思。接着自己重新审视整个事件,通过循证评价自己在这个事件做得好的和不好的方面,此步是反思的核心。然后分析事件的原因和自己从中的收获,并探索其它更好的解决办法。第五步是对这个事件进行总结,并分析下一次如果发生同样的事件,自己应该怎么做,这步是反思的提炼和升华。最后是行动计划,阐述自己需要增长哪方面的知识或技能,并制定一个可实现的具体目标,承诺会对计划采取行动,变革未来实践,这一步是反思的最终目的[14]。该反思框架简单易懂,适用于初学者,能有效地帮助反思者进行系统全面的反思。但有学者认为该反思框架反思深度不够,不适用于深层次的反思[10]。也有学者认为该框架步骤太多而繁琐,因而对此进行了简化,将评价和分析结合在一起简化成五步骤[14]。

1.3.2 Johns反思模式 Johns反思模式又称MSR反思模式,由护理教育家Christopher Johns于1996年为护理实习生设计的[15],在护理反思教育中应用广泛[12]。Johns认为护士是患者最贴心的照顾者,因此通过反思性实践对来保证工作质量尤为重要。该模式包括叙述经历(describe the experience)、反思(reflection)、影响因素(influencing factors)、评价(could I have dealt with it better)和学习(learning)[15]。与Gibbs反思圈相似的是,反思者均需在循证基础上深入分析和探究事件背后的问题[12];二者的不同之处在于Gibbs反思圈重点是评价、分析和行动计划,而Johns反思模式重点是影响因素和评价。因Johns反思模式鼓励反思者探索社会、经济、历史、文化等因素对自己行为的影响,故该模式有助于反思者进行深层次的反思[13]。然而,该模式侧重于反思自己经历的具体事件,而对于广泛性的问题(如组织环境、制度、现象)的反思则不适用,因此该反思模式适用于护理本科生的反思教育,而对于需培养更高反思技能的研究生教育而言,则该模式过于简单[5]。

1.3.3 5Rs反思框架 由学者Bain于2002年提出的5Rs反思框架包括5个步骤:报告(reporting)、反应(responding)、关联(relating)、推理(reasoning)和重构(reconstruction),报告和回应这两步常常合并在一起,因此也称为4Rs反思框架[16]。首先描述经历的事件具体的情况,接着阐述在这过程中自己的感受。第三步是引导反思者在分析该事件时应与自己既往的知识、经验进行关联;接着结合反思者的观察、文献阅读、相关理论来推理事件发生的原因;最后重构认知,思考对应策略以避免未来重犯错误。该反思框架有助于反思者将理论和实践联系起来,但在教学中发现关联和推理这两步骤过于抽象和复杂,以至于不少学生对该框架的使用存在抗拒心理,影响了反思的效果[1]。

1.3.4 Smyth反思框架 Smyth反思框架不是聚焦于探究经历的某一事件,而是反思制度、冲突、现象等,适用于反思者进行深层次的反思,在国外常用在护理研究生的反思教育中[17]。包括4个步骤:描述(describing)、报告(informing)、面对(confronting)、重建(reconstructing)[18]。首先是描述自己困惑的或质疑的一些制度、冲突、现象,然后分析自己的感受、看法和观点。接着第三步骤是该反思框架的重点,需结合反思的相关理论(如评判性反思理论、霸权理论、相对论、解放思想理论等)及其它社会、文化、经济、历史、组织文化和自己的世界观价值观等对制度、冲突或现象进行全面的分析,最后重建认知,拟定行动计划,从而变革未来实践[17]。

1.4 反思的相关理论

反思者进行反思时需依据相关的理论来分析和理解事件发生的本质,从而解放思想,以达到深层次的反思[12]。反思的相关理论较多,常用的是评判性社会理论(critical social theory),该理论由Fay于1987年创立,主张从人本主义出发,实现普遍快乐的自由社会[19]。批判性社会理论主要揭示压迫的处境,并激励人们从压迫中解放出来,该理论可以帮助反思者通过检视自己所在的工作场所是否存在霸权主义、官僚主义等,通过探索权力结构来理解在实践中遇到的各种障碍因素[19-20]。评判性社会理论可以启发、赋权反思者,并通过解放其思想,从而帮助其获得新的认知,变革实践。在医疗机构中,护士可以反思医护关系、医患关系、护患关系是否平等来理解在实践中自己困惑的事件、制度或现象。身份互动理论(symbolic interaction theory)是另一个常用的反思相关理论,该理论认为我们是社会的人,因此我们的行为与社会、文化和政治密切相关[21]。同时人与人之间是相互影响的,自己的经历、价值观和世界观也会影响自己的行为,同时会影响周围其他人[21]。

2 临床护理反思技能教育

2.1 护理反思技能教育中的关键点

首先,不同于其它学术论文写作形式,反思性写作的全过程中“我”应贯穿于始终,反思者应反思自己而不是别人[14]。其次,护生反思时需要一个开放、民主、支持反思的环境,其撰写的反思日记探索了自己的心理活动,属于私密文件,因而老师在审阅护生的反思日记时应持尊重保密和不议论原则,未征得护生同意不能随意分享。这是促进护生进行深层次反思的重要因素[10-13]。另外,护生在反思过程中可能需要寻求帮助,此时老师可参与讨论并及时给予指导,对护生的反思内容老师应避免评判[21]。反思若过于表浅则可能会把不合理的行为反思成合理的,因此,老师指导护生反思时要结合课本知识、文献内容等以保证反思的质量[12]。但反思实践者通常会以自己太忙没有时间反思为由,认为反思是一个不切实际的行动[10]。然而,实践者越忙则越需要反思,因为实践者需要清楚地知道自己在做什么,为什么要这样做,该如何改进,从而提高工作效率以改变自身忙碌的现状[21]。在反思的题材选择方面,临床带教老师可以指导护生针对护理实践中亲身经历的事件进行反思日记写作,可以反思自己做得不好的方面,比如患者投诉、患者的不信任、护理不良事件等;也可以反思自己做得好的方面,比如参与一次成功的抢救、及时发现病情变化、参加一次有趣的学习班、收到一封感谢信、完成一个具有挑战性的操作等[7,22]。

2.2 反思技能教育在护理实习生实践能力培养中的应用效果

在英国和爱尔兰,护生的临床实习和理论学习每2～4周交替进行,护生在学习反思课程后,需要针对实习期间的某个护理事件进行反思并完成1～2篇护理反思论文,并将此论文纳入个人档案,作为注册护士的考核资料之一[5]。目前,国内虽然未开设护生反思课程,但越来越多的护理教育者开始关注反思在护理教育的重要性,并进行了相关的研究。通过反思性实践,被证明有助于护生完成知识的转化、巩固和内化,提高其在临床护理工作中的人文关怀、沟通、临床思维等综合能力。

2.2.1 培养护生人文关怀能力,促进职业情感的形成 韩国学者Kim等[23]探索了为期6个月的反思技能训练对护生的影响,研究结果表明,反思性写作有别于传统临床教学法,在培养护生的人文关怀能力和职业认同感方面具有独特的优势,并能提高护生的实习满意度和临床思维能力。国内一项研究中,将身边优秀护理人员作为榜样,并把南丁格尔的精神融入对护理本科实习生的反思教育,研究表明通过完成反思日记可以使护理实习生接受人文素养的熏陶,潜移默化提升护生人文关怀能力[24]。这与李薇等[25]的研究结果相似,接受反思教学的学生反思能力和人文关怀能力更强。另外研究发现反思日记可成为师生交流的工具,有利于促进师生关系[26]。同时反思日记有助于护生不良情绪的疏导,带教老师也可通过阅读反思日记,对护生的负性情绪进行及时的干预,从而帮助护生树立良好的职业观,提高职业归属感。

2.2.2 培养护生的评判性思维,提升护生的临床思维能力 评判性思维是医护人员必备的重要能力之一,而反思性写作可作为培养护生评判性思维的一种重要手段[27]。Simpson等[28]对20名留学护生开展了反思日记教学的效果研究,结果表明,反思日记为护士提供了与带教老师分享自己想法的机会,通过老师的指导,有助于护生的反思性评判能力的提升。国内研究进一步表明,反思日记的书写激发护生的求知欲,有利于护生在认知成熟度、分析能力、系统化能力方面的提升[29]。杜静等[30]探讨了护生基于Gibbs反思圈撰写实习反思日志的效果,与传统的传统临床带教相比,采用每周撰写反思日记的护生在临床思维能力、理论知识、人际交往和沟通能力、循证能力方面的评价显著优于对照组。因此,运用反思框架指导护生进行反思性写作能有效提升护生的批判性思维能力,可在临床实践中广泛应用。

2.2.3 提升护生理论运用于临床的能力,提升临床决策能力 国内学者在对儿科实习护生书写反思日记的效果研究中发现,大部分护生(89.7%)认为通过书写反思日记可有效提高自身的操作技能;另外,大部分护生(86.8%)认为反思日记有助于加深她们对理论知识的理解,从而提高专业知识水平[31]。护生在校期间操作多采用情景模拟的方式,进入临床后面对的是真实的患者,护生往往会出现操作不规范的情况,这时护生进行反思日记的书写,记录并反思操作过程中出现的问题,从而了解自己的薄弱点并主动加以反复练习,有助于提升他们将理论运用于实践的能力[32]。在反思过程中,护生可将经历的事件与已有的护理经验和相关的理论知识联系起来,从多角度去分析障碍因素,并通过循证寻找问题根源和解决方案,避免再次发生同样的错误,该过程可帮助护生提高其临床决策能力[33]。

3 展望

反思是临床护理实践中的一项重要技能,通过反思,可提高护生的人文关怀能力、评判性思维能力和临床决策能力,应提倡护生在实习期间学习反思技能,并进行反思技能终生学习。但目前国内临床带教老师缺乏反思技能的培训,因此其反思技能参差不齐,部分带教老师无法有效地指导护生进行护理实践反思,因此,医院护理管理者有必要对临床带教老师进行反思技能培训。其次,护生进入临床实习后,医院护理管理者可为护生开设反思课程,并在带教老师的指导下在每个科室轮转结束时完成一份反思日记。基于反思框架的反思性写作有助于护生快速掌握反思技能,并促进其进行更深层次的反思。值得注意的是,虽然目前有较多的研究表明反思日记是培养护生反思能力的有效工具,但临床带教中对于反思日记书写的频率没有达成共识,针对不同学历的护生也没有相应层次的反思写作深度的要求。未来可借鉴国外临床护理反思教育的经验成果进行大样本的本土化研究,促进我国护理反思教育与国外同步的发展。