诊疗技能直接观察法在儿科实习生临床能力培养中的应用

劳文芹 张 娜

广州医科大学附属第二医院 广东广州 510000

医学生的临床能力培养是医学教育界普遍关注的重要问题之一,而适宜的综合评估反馈体系是医学生能力培养的重要一环。最近在评估系统方面的发展表明,趋势是从在笔试中取得一定数量的分数,转向在临床环境中采用标准方法评估临床表现。选择一种有效、可靠、可接受和实用的学生评估方法一直是医学教师关心的主要问题。目前国内外实践并验证了诊疗技能直接观察法(direct observation of procedural skills,DOPS)。当习惯性使用形成性评价时,它可以用来评估学生的学习进展和效能的一致性,并为最终考核做准备,这表现了DOPS的独立性,且无需老师监督的练习的适可操作性。由于DOPS具有教育效果好、反馈及时等特点,可用于各级临床教育。但DOPS的量表的评分标准如何结合到具体的科室及其特点,并且统一相对应的标准,以及找到适合儿科实习生的评估标准是我们急需解决的问题。本研究通过统一的具体化的儿科DOPS的量表的评分标准来分析DOPS 在儿科医学生实习教学培训的效果,探讨其在儿科临床教学中的应用及价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选取2019年12月—2020 年12月在儿科轮转的临床医学专业的实习生,共60 名。其中男33 例,女27 例;年龄21～23 岁,平均(21.75±1.46)岁。

1.2 方法

带教老师在学生不知具体测评时间的情况下,对学生入儿科实习第一天、实习第2周以及实习结束前一周内随机进行3次DOPS 测评,每次测评后针对儿科统一标准化的量表给予学生相应的反馈。考核的操作是婴幼儿体格测量。选择高年资医师,定期特定培训包括制定量表的评分标准细则、具体分值、反馈方式和注意事项等,在考核过程也由特定的老师进行,以保证考核标准和评价尺度的统一。

1.3 观察指标

DOPS测评有:①对婴幼儿体格检查相关步骤的操作要点熟练程度;②与小儿家属交流并获得知情同意;③操作前相关准备;④执行临床技能的技术能力;⑤视需要寻求适当帮助;⑥操作后的相关处置(包括物品的处理及交代注意事项);⑦与家属沟通的技巧;⑧医学职业素养(人文和安全意识);⑨整体表现。其中每一大项有许多具体的评量项目。所有项目的评量得分1～9分,1～3分为有待加强,4～6分为合乎标准,7～9分为优良。6分以上为合格。如过程中无法观察到该项目的表现,则勾选不适用。评估后,带教教师对学员表现进行约5 min的面对面反馈指导,指出优点和不足[2]。

1.4 统计学方法。

采用SPSS 20.0统计学软件进行结果处理: 实验所得数据采用配对2检验、t检验,确定P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

采用儿科细化准则后的DOPS 对60名实习生的临床能力进行评价,初次评测指的是儿科实习第一天进行的测评;末次测评指的是在实习结束前一周进行的测评。初次测评时9 项测评内容的合格率均较低。通过DOPS 测评,经过带教老师的讲解、了解自己的不足后不断加强临床练习,学生的各项测评合格率均显著提高。通过分析合格率可知,合格率较高的两项是沟通技巧项和医学职业素养项,而操作前准备项和操作后相关处置项的合格率最低。见表1。

3 讨论

儿科医生短缺一直是老生常谈的问题,教育部联合国家卫计委“多措并力助解决儿科医生短缺问题”中也提出:“儿科人才培养从本科教育着手抓起,提高临床思维能力、动手能力、自我学习能力,职业认同感、人文素养,毕业后能尽快在上级医生指导下胜任临床工作。”近年舆论导向使选择儿科作为职业的医学生越来越少。在医学生实习过程中,如何科学高效地提高医学生对儿科常见操作的熟练程度和职业素养的培养显得尤为重要。

在医学教育里,能力评估系统扮演了重要的角色。它使我们能够确定学生学习了多少以及是否达到了要求的标准,并且使用通过实际表现进行能力评估的评估方法是被强烈推荐的。多项研究表明,一种评价方法要被广泛接受,就必须具有有效性、可靠性、可复制性和实用性,并对学生的学习产生积极的影响。知识和能力评估测试是可靠的考核方法,但表现评估方法更能预测医生未来的实际表现[1-3]。医学生在实习过程中需要学习各种技能和更新的知识,以具有临床能力更好适应毕业后的医疗工作。传统的评价方法以传统的考核为主,检测学生的专业知识最终学业成绩,忽视学生的学习过程以及学习中表现出的消极情绪。但“以学生发展为中心”还应包括技能、情感等多方面综合素养的发展,传统的教学考核忽视了对学生这方面的培养[2]。DOPS是一种以学生为中心的自主学习评价方法,它的核心是评估者对操作者的一种直接观察,并当下即给予评价的一种方法,兼具临床实践和临床教学功能的评价工具。这是在一个真实的患者和真实的情况下,老师通过观察学生的日常操作,并向学生提供反馈的评估方法。带教老师可以直接观察受训的学生在患者身上进行相关的临床技能操作,使用标准样式的表格,涵盖了所有相关的专业能力,包括知识、临床推理、沟通技能、医学道德、患者权利以及执行任务的速度和准确性等9 个相关项目对该学生的操作进行全方位评估,并立即给予相应的反馈,是一种同时具有教学功能的形成性评价工具,能够更加客观、全面地评估学生的学习过程[1-3]。通常DOPS需要过程的长度加上20%～30%的过程时间来反馈。Barton JR[2]等表明就成本和实用性而言,DOPS目前已经足够强大,可以接受,并且DOPS被认为是一种有效和可靠的测试,具有预期的质量,使用这种评估方法对临床技能的学习有重要作用[4]。职场评估领域的研究表明,它是改变学生行为的有力工具。其他研究表明,DOPS是一种有效、可靠的方法来衡量医学本科生的程序技能。DOPS可以更好地发现学生在具体实施过程中的优势和劣势,通过针对性点评来设定目标从而提高成绩。DOPS 更强调临床中真实发生的医疗情境。临床教师通过直接观察学员对患儿进行操作技能性医疗处置,从而评估该学员在该技能上的具体能力[5-7]。在大多数研究中,DOPS的设计是为了平衡操作技能的整个方面,它不是一成不变的。有时在不同的操作之间会有很大的不同,所以有必要使用特定的评价内容来制定适合实际操作的DOPS评分量表。根据实际工作中进行评估的主要目的是形成性评估,以便向学生提供反馈。设计具体的DOPS评分量表将有助于教师向学生提供更具体的反馈。研究还通过内容效度指数和内容效度比来确定DOPS的效度,结果显示DOPS的效度是相对可以接受的。此外,在几项研究中还征求了评估者和参与者对DOPS有效性的意见。大多数参与者都认可DOPS是有效的。并通过应用类间相关系数、概化理论、α系数等方法检验DOPS的可靠性[8-10]。与一般的DOPS 测评相比较,本研究的DOPS 测评根据具体的操作设计有效可靠的评分量表,优势在于将各项目结合到儿科实际工作中细化,统一了考核标准和评价尺度,让学生更好地了解自身的优势和不足。

本研究利用DOPS 测评的9 项评分内容对在儿科医学生的临床实习效果进行了评价,发现沟通技巧项和医学职业素养项合格率最高,而操作前准备项和操作后相关处置项的合格率最低。其中医学职业素养项应用好,充分考虑到安全防护意识项和安抚小儿情绪项是得分提高较为明显。儿科婴幼儿体格测量尤其侧重培养学生的人文关怀精神,因为婴幼儿不会主动诉说自己的不适,只会哭闹表达,因此在操作过程中,学生需尤其注意动作的轻柔,并且通过动作轻柔,使婴幼儿获得相应的舒适感从而可增强学生的职业满足感。本研究的DOPS 测评量表强调了儿科病患的安全防护意识以及人文关怀精神。如对2岁以下小儿进行在体重秤上进行体重测量时需把手悬空放在小儿上方防止小儿跌倒;众所周知,小儿对于陌生环境容易哭闹,这要求学生在操作过程中需注意安抚小儿情绪。从感性认知,帮助他们根本上渗透职业情感,增强儿科医学生的职业认同问题。这体现了要求医学生在掌握专业技能的同时又能提高其职业素养,从而全面提高学生综合临床能力。这正是细化了评分细则从而引导了学生注意的细节之处。此外,在日常教学过程中,适当引入思政教育,让学生建立正确的价值观,为社会培养德才兼备的社会主义接班人。这也是侧面反映了本研究的DOPS测评对于人文关怀的重视。

操作前准备项的合格率低,主要失分点在于不能确认小儿是否空腹状态和确认环境温度适宜。主要原因如下:其一,部分学生是刚从在校生转为实习生,对临床工作环境较为陌生,在既往的婴幼儿体格测量练习时的主要关注点为操作是否正确,而对操作前的准备如小儿的准备有所忽略;其二,鉴于大部分学生既往练习均为小儿模型,而面对真实的小儿及其家属时有一定的心理紧张影响,未能适应真实的医疗环境,亦导致操作前准备偏低。经过多次DOPS 测评后,教学过程的轻微改变,使学生操作动手的机会大大增加,增强动手能力,学生在实际的参与活动中通过完成评估来建构知识,使学习从“要我学”转变“我要学” ,增强了学生学习的主观能动性和参与学习度。该项目合格率较前有所提高。

而对于操作后相关处置项得分较低的现象,考虑和学生平时动手时间少,完整做完整个操作的时间亦不多。根据调查显示:临床医学专业本科生选择读研的学生占比 75.3%,第四学年开始,学生大部分时间用于准备考研,不重视本科课程学习,尤其是儿科学课程,学生以机械记忆、背诵知识点为主,大部分学生只是在考试前突击背书,不重视学习过程,使得学生临床思维能力、动手能力、自我学习能力不强,毕业后胜任岗位能力不足。此外,这部分内容还需对家长解释小儿测得的相关数据的解读,可能是学生对于小儿生长发育的基础知识不够扎实,且其对于小儿常见的发育里程碑仍存在一定的认识不足。对此,学生应该熟悉掌握对小儿生长发育评估的内容和小儿生长发育的基本特点及其发展。这也提示我们在接下来的培训实习中要注意儿科专科性、特殊性的同时,多维度激发学生的学习热情,加强在实习工作中加深基础知识的学习,从而巩固教学知识,在学生成绩不断提高的同时也全面发展个人素质。

此外,本研究的DOPS 测评发现末次测评的其他项合格率均高于初次测评时的合格率(P<0.01),说明在多次使用本研究的DOPS测评后,老师可通过引导学生关注执行该操作所需的基本技能,并使学生获得结构性的反馈,而测评的目的是为了提高他们的操作能力,并通过得到具体和及时的反馈而不断精进[11-14]。此外,除了作为一种适用于评价目的的方法外,DOPS还可以用作教育学生和增强学生能力的一种教育工具。花费同样的练习时间,DOPS可让学生获得个体化的结构性的教学反馈,从而提高学生的学习效率[15]。老师通过给予学生针对性的反馈可以使得师生关系更加和谐,也促进了学生定向性的学习,增强了学生学习的主观能动性和参与学习度。DOPS评估本身并不能预测学生下次的表现,这需要学生进一步的学习。由于老师每次都会在完成测试的当下给出反馈,可刺激同学反复练习,为取得更好的表现努力,从而在实习的时候也能有充足的时间进行学习,在实际的参与活动中通过完成学习的任务来建构知识框架,从而为以后接受更专业的准备工作就绪[16-18]。另外,DOPS评估对象是实习过程中随机遇到的具体操作,具有很大的挑战性,这可提高学生的学习热情,培养学生自主学习能力、临床思维能力、分析解决问题能力,使学生从本科学习阶段就能融入临床,毕业后较快胜任岗位[19-20]。但在DOPS实际应用中的异质性可能被认为是DOPS工具的一个限制,这表明需要进一步培训评估人员,以便可靠地评价学生表现。并且老师需要在短时间内对学生做出针对性的评价,需要对评分内容非常熟悉[21]。在本研究中,带教老师均为高年资住院医师级别以上,均进行统一的细分的评分标准培训,减少异质性的产生。另外,本研究选择了小儿体格测量为DOPS评估内容,对大多数住院患儿适用,易于在日常实习工作中践行。

综上所述,儿科作为一个二级临床学科,因为主要面对的病患为婴幼儿,甚至是新生儿,与成人学科截然不同,需要医生及医护人员更加认真细致的态度、沟通能力和职业素养,因而对临床医师提出更高的要求。DOPS通过纠错、引导等方式进行面对面交流,即时反馈重难点的掌握情况,可以关注到每个学生,保障了教学质量,促进了学生持续发展。本研究中细化评分准则后的DOPS 测评更有利于提升学生的综合能力、提升教学效果,加强其沟通能力以及职业素养。这有助于我们在未来为学生设计结构化的实习计划,并与适当的评估方法相匹配,从而提高我们学生的临床能力。