互联网医疗的发展阶段及其系统架构

方纪元

浙江大学医学院附属口腔医院//浙江大学口腔医学院//浙江省口腔疾病临床医学研究中心//浙江省口腔生物医学研究重点实验室//浙江大学癌症研究院 浙江杭州 310000

近年来,互联网医疗逐渐成为“互联网+”的新风口,发展势头迅猛。互联网医疗的发展顺应了我国医疗行业的发展以及患者的医疗卫生需求,是解决国内医疗资源不平衡等现实问题的重要方法。期间,政府主管部门接连出台文件规范互联网医疗领域的发展,学界对于互联网医疗的研究也呈现上升趋势,但究竟什么是互联网医疗,其发展情况、系统架构如何,目前还没有一个明确、系统化的表述。为此,本研究认为有必要针对互联网医疗的发展阶段和系统架构等进行讨论,梳理互联网医疗发展的优势和面临的调整,并为政府主管部门制定政策提供参考依据。

1 概念界定

互联网医疗的兴起主要源于互联网技术的发展以及人民群众不断增长的医疗卫生服务需求[1-2]。众多学者针对互联网医疗的概念进行过探讨,区分之处主要在于如何看待互联网与传统医疗的关系,并由此衍生出三种不同的类型。①以方鹏骞等[3-5]为代表的学者认为,互联网与传统医疗的关系准确来说应该是“医疗+互联网”,互联网医疗的主体是传统医疗,在此前提下使用互联网技术在一定范围内开展的医疗卫生服务。②以徐争荣等[1,6-7]为代表的学者认为,互联网医疗是利用当下热门的“互联网+”思维,并由此诞生的互联网技术在传统医疗领域的新应用。③以孟群等[8-10]为代表的学者认为,互联网医疗是传统医疗与信息技术的深度融合,是一种新型医疗健康服务业态的总称。相关概念详见表1。综合既往的研究观点,笔者认为互联网医疗是传统医疗依托于互联网技术开展的医疗卫生活动,当下各界对互联网医疗的概念使用比较宽泛,有狭义和广义上的区别,狭义上的互联网医疗主要指借助互联网技术在线上完成的医疗活动,广义上的互联网医疗不仅包含在线上完成的医疗活动,还包含延伸至线下的各类医疗健康服务,并具有医院管理信息系统的功能特征。本文主要对狭义上的互联网医疗进行讨论。

2 主要发展阶段

互联网医疗在不同时期呈现出不同的特点,本研究基于互联网技术迭代、互联网普及程度、互联网医疗服务内容、政府主管部门政策以及其他重大突发事件等对互联网医疗的发展阶段进行划分,主要分为4个阶段。

2.1 初级发展阶段

20世纪80年代至本世纪初,随着信息技术的发展,各地使用网络进行异地医疗类咨询增多,远程医疗会诊服务开展数量逐渐增加,有条件的地方开始逐步建立起远程会诊系统与网络管理中心,各方也利用互联网登载医疗卫生信息,这些医疗卫生信息主要分为有偿提供和无偿共享向上网用户提供。受限于互联网的普及程度和信息技术,此时的互联网医疗仍处在初级阶段,主要涉及异地医疗咨询和健康科普,并逐渐向个人健康管理、远程医疗会诊发展[11]。

表1 互联网医疗的概念、内涵

2.2 加速发展阶段

21世纪初,随着第二代互联网时代的到来[6],信息技术迭代升级,互联网参与人群急剧增加,开展远程医疗会诊咨询、视频医学教育等互联网信息服务数量随之激增。2009年新医改启动,这一时期国家致力于积极稳妥推进医药卫生体制改革,信息技术在优化医疗资源配置、促进优质医疗资源下沉、完善分级诊疗制度和方便群众看病就医等问题上的作用得到进一步体现,同时国家明确提出要建立实用、共享的医药卫生信息系统。互联网医疗发展进入加速阶段,服务项目主要包括远程病理、影像诊断、远程监护及病例讨论等。

2.3 快速发展阶段

2015年第十二届全国人代会政府工作报告中出现“互联网+”行动计划,随后“互联网+”作为创新2.0下的互联网发展新形态、新业态深刻地影响了社会产业的发展[1],各行各业都希望借助互联网高效、便捷的优势,“互联网+医疗”应运而生,互联网医疗进入快速发展阶段[11]。这一阶段互联网医疗服务项目增加,在线预约、候诊提醒、划价缴费、双向转诊、药品配送等互联网支持下的便捷服务开始广泛地向患者提供,大量医疗机构积极主动与第三方互联网企业进行合作并建立医疗网络信息平台,这一时期互联网医疗服务体系开始初步建立。

2.4 新发展阶段

2020年新型冠状病毒肺炎疫情暴发后,因其病毒特性造成各地对医疗资源的需求增加,同时还面临着人员聚集带来的交叉感染风险[12]。互联网医疗对于优化医疗资源配置、提升就医可及性、降低人员聚集感染风险、提升医疗支援效率[10]、重塑医疗服务流程、维持医疗秩序、加强医院管理等方面的作用不断得到证明,越来越多的医疗机构开始在政府部门的指导下构建互联网医疗体系,加快了相关配套政策落地实施的进程,互联网医疗发展开始步入新阶段。

3 互联网医疗内涵及系统架构

3.1 互联网医疗发展与医药卫生体制改革的关系

纵观互联网医疗的发展阶段,除了互联网技术的发展,其与我国医药卫生体制改革是密切相关的。互联网医疗在促进和推动我国医药卫生体制改革的落实和深化方面发挥着重要作用,国家对互联网医疗的态度也有了转变,从初期的谨慎尝试变为了如今的大力推动[13]。互联网医疗的准入、规范、监督、结算等方面涉及卫健、医保、市场监管、药品监管、工信、网信等多个主管部门。不同时期国家及医疗主管部门对于互联网医疗在医药卫生行业中的作用定位是有所不同的,但其最终的目的是提升医疗卫生行业现代化管理水平,优化医疗资源的相关配置,满足群众不断增长的医疗卫生服务需求。二者关系体现为,互联网技术发展及在医疗卫生领域的运用推动了医药卫生体制改革的深化,医药卫生体制的改革又对互联网建设提出新的需求。

3.2 内部框架

医疗服务具有特殊性,人的生命安全是医疗服务开展首先要考虑的问题[3],互联网医疗的关键是医疗服务,必须要有线下实体医院作为支撑,而互联网医疗的核心就在于实现与其承载实体的分离[10]。从服务模式上看互联网医疗主要有依托医疗机构发展的互联网医院、医疗卫生机构与符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台开展互联网医疗两种模式[14],这也是现阶段我国政府主管部门鼓励支持的两种主要模式。前者的主要代表如由广东省第二人民医院自建的“广东省网络医院”,后者主要代表如“阿里健康”“好大夫”“微医”等第三方机构搭建的互联网信息平台。值得一提的是无论哪种模式的互联网医疗,其服务主体皆为线下实体医院,互联网医疗线上平台都需要依托实体医院管理信息系统。根据原卫生部信息化工作领导小组发布的《医院信息系统功能规范》中说明,医院管理信息系统主要由5部分组成,一般分为临床诊疗、经济管理、药品管理、综合管理统计分析、外部接口,其中外部接口主要为了方便对外数据传输和交换,主要包括医联体基层医院服务接口、医疗保险接口以及互联网医疗接口等,其中医疗保险接口、医联体基层医院服务接口、互联网医疗接口分别与医保中心、医联体内部基层医院、互联网医院线上平台进行连接。

3.3 内容与功能

互联网医疗涉及的内容和功能广泛,朱劲松[15]研究认为互联网医疗根据诊疗内容可分为医院挂号、检测诊疗、药物购买、健康监测、支付与保险5大核心模块;吕晓娟等[16]研究认为互联网医疗的服务内容重点在于治未病和优化就诊流程等方面;常朝娣等[14]研究认为互联网医疗服务涉及线上诊疗的重点是分诊、会诊和慢病管理。笔者认为互联网医疗服务内容包括患者就诊前、就诊中、就诊后全流程,但因为医疗服务的特殊性,目前服务重点多为优化就诊流程和方便就医等辅助性内容,主要包括:健康咨询、健康管理、家庭医生签约、在线预约、在线问诊、远程诊断(心电、影像诊断)、远程复诊、电子病历、电子处方、在线药店、药品配送、线上结算、健康评估、在线医学教育以及其他延伸服务。其中诊疗服务限于部分常见病、慢性病,且当患者病情出现变化时需要引导其到实体医疗机构就诊。互联网医疗服务功能按类别可划分为公共卫生服务、医疗服务、其他服务三种[1],涵盖医疗、预防、保健、康复、计划生育、传染病防控、综合管理、医疗保障、电子商务等功能。互联网医疗系统架构见图1。

图1 互联网医疗系统架构图

4 展望及建议

互联网技术发挥自身的优势参与了传统医疗活动,在医疗领域引领了一场变革,潜移默化中影响了医疗活动中的各方。总体来看,互联网医疗有望影响大型公立医院所垄断的医疗服务市场,有利于重新构建医患关系,让医患真正实现双向筛选和匹配[3]。具体到某一方来看,对于患者而言能够学习保健知识、节约就医成本、方便就医、提升参与医疗活动的满意度和获得感[17];对于医疗机构而言,能够优化就医流程[18]、重塑传统医疗利益格局、减轻医护人员工作负担、完善医院管理;对于政府主管部门而言能够加强卫生事业宏观管理和科学决策依据、优化医疗资源配置[19]、提高卫生系统的可及性和响应性、为深化医改探索新途径。互联网医疗三方关系图见图2。

图2 互联网医疗三方关系图

可以预见的是,随着政府主管部门、医疗机构、第三方机构进一步参与互联网医疗建设以及患者就医观念的改变,互联网医疗在将来能够发挥更大的作用,但就现阶段而言,互联网医疗发展也存在堵点需要进行疏通,主要如下:

4.1 重视医疗服务的专业性和特殊性,进一步完善互联网医疗领域法律法规、行业行规

不同于其他领域的“互联网+”行业,互联网医疗的服务与患者生命健康紧密相连,由于患者个体性差异和疾病具有复杂性的特点,线上的诊疗难以替代线下“面对面”地进行诊治。互联网医疗医生无法充分收集患者病情信息,医疗技术风险大大增加,医疗质量与安全也必将难以保证[3]。目前互联网医疗服务市场存在鱼龙混杂的情况,服务的种类名目繁杂,服务水平良莠不齐,涉及多个主管部门。虽然互联网医疗已有系列指导性文件,但是在市场准入、医保报销、法律约束等方面仍缺乏具体的规定[12],诊疗规范、技术标准、产业政策、信息安全、隐私保护等方面还需进一步出台政策进行完善,以有效地保证互联网医疗活动的行为可追溯性和责任抗抵赖性。

4.2 打通检验结果信息互认壁垒,加强互联网医疗信息安全和共享

互联网医疗自被提出之日始便伴随着信息便利性这一巨大优势,但因为医疗行业不同层级、不同区域间存在信息互认共享壁垒,缺乏健康信息的标准化建设,以至于患者在互联网医院享受在线问诊、远程看片诊断服务时遇到了不少障碍[20],原本极具便利性的互联网医疗,往往因为医生以影响疾病诊断为由要求患者前往线下实体医院进行重复检查,严重影响患者在互联网医院的就医体验。2022年2月,国家卫生健康委等发布《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》(国卫医发〔2022〕6号),对医疗机构检查检验结果互认进行规范管理,其中明确规定“对于患者提供的已有检查检验结果符合互认条件、满足诊疗需要的,医疗机构及其医务人员不得重复进行检查检验”。但是要真正落实检查检验结果互认共享还存在着不小的阻力,目前还存在检验结果不能、不敢、不愿互认的情况[21],需要进一步建立健全以患者为核心的医疗数据共享方式和制度,这也是患者在选择互联网医疗就医时真正享受其便利性需要进行突破的重要一环。

4.3 做好相关系统间的协同,以患者和疾病为中心构建互联网医疗线上平台

互联网医疗仍处于发展阶段,其建设、运营过程较为复杂,光医院内部就涉及HIS、EMR、LIS、RIS、PACS等多套系统间的协同,院内硬件设备升级,人员组织、流程梳理等细节的问题,很难一蹴而就。如何让互联网医疗的流程在符合线下医院现有流程的情况下加以信息化,仅这一步就是较为困难的问题[2,22],况且在实际运行中还涉及政府主管部门和患者在对互联网医疗进行监管和使用时接口的问题。互联网医疗线上平台在构建时需要协同各方的需要,但最重要的还是要在符合规定的情况下构建以患者和基本为中心的线上平台。首先在互联网医院准入前,省级卫健部门应当建立省一级的互联网医疗服务监管平台,与互联网医院信息平台进行对接,实现实时监管;其次医保部门需要将符合条件的医疗机构、药店纳入医疗网医疗定点范围;最后医院要按要求做好设施设备的配置,做好线上平台与医院内部系统间的数据交换和共享,信息系统实施第三级信息安全等级保护。

4.4 优化结算流程,推进医保线上支付

通过电子支付医疗费用能够提高门诊缴费效率,节约患者就医时间,尽管很多医院的医疗费用能够进行电子支付,但目前为止互联网医疗使用电子支付的还是少数[23],对于患者来说,能够在线使用医保进行支付,是线上医疗服务能够真正替代线下医疗服务的关键。医保机构应根据有关规定将纳入互联网医院平台监管并符合条件的互联网医院、开展互联网诊疗活动的医疗机构和零售药店纳入“互联网+医保”定点范围;医药机构应该主动与医保部门签订互联网医保补充协议,开展规范、便捷、优质、高效的互联网医疗结算服务,同时加强互联网医疗医保基金监管。

4.5 加强与第三方物流企业合作,支持药品配送到家

药品是互联网医疗行业中重要的支撑方[24],药品的购买和配送是实现线上医疗流程末端重要环节。考虑到药品的安全性、时效性以及严格的物流规定等特点,医药机构需要在卫健和医保部门的指导下,与第三方签订配送服务协议,明确药品配送的服务细则,同时主管部门应该对提供配送服务的门店开展患者满意度、送药时效性、配送安全、配送员资质等方面监管。