单层皮肌瓣入路小曲率钛网植入在颅骨修补术中的应用

刘先波 赖 丹 李 洛 王 登

萍乡市人民医院，江西 萍乡 337055

额颞顶部是去骨瓣减压手术常见的部位，此部位解剖较复杂，包含多层筋膜［1-2］、颞浅动静脉及其分支［3-5］、面神经［6-7］、颞肌等结构，而且顶结节和上颞线部位的颅骨骨面弯曲度大，颅骨修补手术治疗中常出现切口缝合张力大、钛网周围积液、切口愈合不良、钛网外露、面神经颞支损伤、颞肌萎缩等并发症［8-10］。因此，本研究采用单层皮肌瓣入路小曲率钛网植入方法进行颅骨修补，观察是否能减少手术并发症。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018-05—2022-05 在萍乡市人民医院行颅骨修补术的60例患者，其中观察组30例患者，常规组30例患者。入选标准：经评估有颅骨修补手术指征。排除标准：颞肌已切除、硬脑膜未完整修补、额纹已消失者。2组患者的年龄、性别、缺损面积均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组：采取小曲率钛网设计，应用计算机辅助设计软件（如Mimics等）构建去骨瓣手术前完整颅骨3D 模型和手术后缺损颅骨3D 模型，融合两模型（图1A、B、C），依据骨窗内完整颅骨模型的形态进行钛网形态设计，将钛网平面紧靠颅骨内板，减小钛网平面曲率，缩小钛网表面积，利于皮肌瓣覆盖（图1D、E）。设计需同时考虑皮瓣面积，如皮瓣萎缩明显，需将钛网平面继续内移，以牺牲部分容貌为代价来确保皮肌瓣能完全覆盖钛网。

图1 A、B、C：完整颅骨和缺损颅骨相融合（A 为完整颅骨，B为缺损颅骨，C为融合模型）；D、E：钛网平面的规划设计（D为融合模型的剖面图，E为剖面图的3D 视角；骨窗内蓝色箭头所指的蓝色弧线为原始颅骨的剖面形态，分别为颅骨的外板和内板形态，黄色箭头所指的黄色弧线为设计的钛网剖面形态，弧线紧靠内板，其曲率小于颅骨外板）；F、G：颅骨修补术的效果（F为观察组术前CT 影像，G 为观察组术后CT 影像，术后钛网两侧组织基本贴合，未出现钛网周围积液现象）Figure 1 A-C：The fusion of the intact skull and the skull defect（A is the intact skull，B is the skull defect，C is the fusion model）.D-E：planning and design of titanium mesh plane （D is the profile of fusion model，E is the 3D perspective of the profile；The blue arcs pointed by the blue arrows in the bone window are the profile shape of the original skull，respectively the shape of the outer and inner plates of the skull.The yellow arcs pointed by the yellow arrows are the profile shape of the designed titanium mesh.The arcs are close to the inner plate and their curvature is smaller than that of the outer plates of the skull）.F-G：Effects of cranioplasty（F is preoperative CT image of the observation group，G is postoperative CT image of the observation group，the tissues on both sides of the titanium mesh basically fit after surgery，and no fluid accumulation around the titanium mesh occurs）

单层皮肌瓣入路手术：手术经原切口入路，耳屏前触摸颞浅动脉位置，切皮时避免损伤颞浅动静脉主干和分支。切开头皮全层直至颅骨，从骨膜下自顶结节区颧弓方向逐步分离皮瓣。分离至骨窗内时寻找颞肌边缘，到达颞肌边缘后直接分离颞肌和硬脑膜。分离时避免损伤硬膜，如硬膜破损，需严密缝合，可取少许软组织对破口进行覆盖包埋缝扎直至无脑脊液漏。皮肌瓣分离至暴露骨窗下缘0.5～1 cm。因单层皮肌瓣组织较厚，不易暴露术区，可用缝线将皮肌瓣悬吊，由助手适当牵引辅助。暴露骨窗后安放钛网，规划好硬膜悬吊点，将硬脑膜悬吊在钛网网孔上，用钛钉固定钛网，钛网外留置引流管。将皮肌瓣平铺在钛网上，逆肌纤维方向将颞肌边缘以适当牵引力悬吊在钛网网孔上，手术创面严密止血，明确无活动性出血、脑脊液漏后逐层缝合头皮。术后2 d内拔除引流管，常规预防感染、控制血糖等。

1.2.2 常规组：采取常规钛网设计，应用计算机辅助设计软件构建缺损颅骨3D 模型，依据头颅的对称性，参照缺损对侧正常颅骨形态进行钛网形态设计和制作。

常规入路手术：手术经原切口入路，注意颞浅动静脉及其分支的保护，先完全分离皮瓣，在手术区域寻找颞肌边缘，分离颞肌和硬脑膜。避免硬膜破损，如出现硬膜破损则按观察组方法予以严密缝合，分离颞肌至暴露骨窗下缘0.5～1 cm。将钛网安放对应位置，悬吊硬膜于钛网上，用钛钉固定钛网，钛网外留置引流管。将颞肌顺肌纤维方向平铺并固定在钛网网孔上，手术创面严密止血，明确无活动性出血、脑脊液漏后逐层缝合头皮。术后2 d内拔除引流管，常规预防感染、控制血糖等。

1.3 观察指标比较2 组患者手术时间、切口缝合张力、切口拆线时间、切口愈合等级，术后半年内出现钛网周围积液、钛网外露、额纹消失、颞肌萎缩、咀嚼乏力情况。本次研究所统计的切口缝合张力是指缝合切口时需松解头皮下筋膜、腱膜、颞肌等方法才能达到小张力缝合切口的情况。钛网周围积液为拔除引流管后出现需穿刺抽吸治疗的大量积液，或虽无需处理，但积液量＞10 mL且长期不吸收者。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计学软件。计量资料的比较用t检验，计数资料比较根据数据特征用Pearsonχ2检验、连续性校正χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术和切口情况比较2组手术时间比较无统计学差异（P＞0.05）；观察组术中切口多为无张力或小张力缝合，常规组中部分病例采用减张缝合，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组拆线时间较常规组短，切口多为甲级愈合，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者手术和切口情况比较Table 1 Comparison of operation and incision between the two groups

2.2 术后并发症比较观察组钛网周围积液、钛网外露、额纹消失、颞肌萎缩、咀嚼乏力总体并发症较常规组少，差异有统计学意义（P＜0.05），其中以钛网周围积液减少最显著。见表2。

表2 2组患者术后并发症比较 （例）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

3 讨论

颅骨缺损尽早行颅骨修补术已是神经外科领域的共识［11］，修补手术不单纯是恢复患者原有相貌，在脑血流、脑脊液循环、运动、意识等恢复方面都有积极意义［12-15］。额颞部颅骨缺损患病率高，局部解剖结构复杂，是颅骨修补术的重要关注部位。以颞肌的处理方式不同可分为颞肌外和颞肌下修补［16］。颞肌外修补术将钛网安置在头皮下，手术操作简单、组织损伤少，但易损伤面神经，覆盖的头皮薄弱，易发生钛网外露，且钛网非解剖复位，颧弓部位钛网易出现松动和颞肌卡压，术后常有颞部异物感、咀嚼功能障碍等异常。颞肌下修补术将钛网置于颞肌和硬膜之间，达到解剖复位，可更好地改善脑血流量和神经功能［16］，并避免了诸多并发症，但同时也有新的问题：（1）颞部手术易损伤面神经颞支，可导致所支配的额肌、眼轮匝肌和皱眉肌等肌肉麻痹；（2）分离颞肌与硬膜时易损伤硬膜导致脑脊液漏，形成钛网周围积液，是颅骨修补手术最常见的并发症［17-19］；（3）颞肌位于钛网外，硬膜与钛网之间易形成死腔，导致长期钛网周围积液；（4）皮瓣与钛网之间垫付颞肌，需更大皮瓣覆盖钛网，易致头皮缝合困难；（5）位于顶结节和上颞线部位颅骨的骨面弯曲度大，对头皮有明显支撑作用，去骨瓣后骨窗内组织可出现不同程度萎缩［20］，容易导致钛网两侧组织贴敷困难，如钛网形态设计不考虑此变化，可加剧（3）和（4）两点问题；（6）反复游离颞肌易损伤颞浅动脉及其分支，容易导致颞肌萎缩和增加术后感染的风险［21］；（7）切口张力缝合、长期钛网周围积液均不利于手术创面愈合，易导致头皮坏死、钛网外露等并发症［22-23］。

对修复体的良好设计是降低手术难度、减少术后并发症的有效措施［24-25］。本研究应用计算机辅助软件进行缺损颅骨和原始完整颅骨融合，依据骨窗内原始颅骨形态进行钛网曲面的规划［26］，使钛网曲面紧贴颅骨内板，构建小曲率钛网平面，缩小钛网面积，同时保障了正常的颅腔形态（图1A～E）。在去骨瓣手术中为达到充分暴露和减压目的，基本分离了头皮和颞肌，而且为避免损伤面神经和颞浅动脉的分支，分离层面多在颞深筋膜之间进行剥离［27］，术后的瘢痕形成可能导致组织之间分层不清，再次分离易损伤面神经和颞部血管引起额纹消失和颞部组织萎缩，而将头皮和颞肌整体分离可减少面神经等颞部组织损伤。在处理额骨颧突即关键孔所在区域时，此部位是颞部至额部的过渡区域，颞浅深筋膜结合紧密，颞肌覆盖减少，至额部时颞浅筋膜移行为帽状腱膜，面神经与术区可能仅隔一层骨膜，此部位分离操作时应紧贴骨面，使头皮、筋膜、肌肉和骨膜成为完整一层包裹神经，避免损伤面神经颞支。皮肌瓣入路可避免皮瓣与颞肌的再次分离，切皮过程中保护颞浅动静脉，保障颞部组织的血供，且皮肌瓣也非单纯贴敷在钛网上，而是逆肌纤维方向将颞肌边缘以一定牵引力悬吊在钛网网孔上，使颞肌保持一定张力，避免颞肌萎缩或挛缩影响患者外观和咀嚼功能［28］。因皮肌瓣组织较厚，顺应性差，较逐层分离困难，容易割破硬膜，因此分离方向由顶结节指向颧弓，逐步扩大手术操作空间，分离部分皮肌瓣后，将皮肌瓣悬吊，由助手配合适当牵拉。如硬膜破裂，取少许筋膜贴敷于破口处进行包埋缝扎，即可有效堵住漏口，同时避免单纯缝合使硬膜缩小导致硬膜悬吊困难，而且有效的硬膜悬吊可避免钛网周围空隙形成，降低积液的发生率［29］。对皮肌瓣较厚者，骨窗底部显露差，妨碍钛钉安装，可将钛网底边适当内卷，使钛网底边与骨窗底部颅骨紧密贴敷即可，不必钛钉固定。本研究显示，观察组切口缝合张力明显减小，切口拆线时间缩短且愈合更佳（P＜0.05）。虽皮肌瓣分离增加了手术难度，但切口缝合张力小也节约了手术时间，2 组平均手术时间无统计学差异（P＞0.05）。术后观察组手术部位皮瓣均厚实，患者主观异物感不明显，钛网周围积液、额纹消失、颞肌萎缩、咀嚼乏力、钛网外露总体并发症发生率较常规组少，其中以钛网周围积液减少最为明显（图1F～G）。

颅骨修补术作为一种补救性手术，前次手术的处理方式直接关系到修补手术的难易程度。在去骨瓣手术时规划好头皮切口以及骨窗位置和大小［30］，避免术中继续扩大骨窗导致切口位于骨窗内。本研究针对切口位于骨窗内情况仍采取原切口入路，在顶部头皮做垂直于原切口的直切口来暴露遮盖的颅骨。处理硬膜时建议妥善修补，可用人工硬脑膜进行帐篷样或重叠样修补［31］，即可充分减压并减少脑脊液漏，也可降低修补术时分离硬脑膜难度以及术后脑梗死、癫痫等并发症的发生率。

单层皮肌瓣入路小曲率钛网植入可减小切口缝合张力，术后手术部位皮瓣厚实，切口愈合更佳，钛网两侧组织与钛网良好贴合，消除钛网周围死腔，避免钛网周围积液和钛网外露并发症，并有效保护面神经颞支和颞肌功能，避免出现额纹消失、颞肌萎缩、咀嚼乏力并发症。