颅内压监测联合BDNF水平对颅内出血患者预后的诊断价值

岳世元 刘 欣 张贺龙 李 硕 高建国 路 伟 李 烨

河北省胸科医院，河北 石家庄 050000

颅内出血是颅内各部位出血的总称，是脑内血管受到不同原因损伤出现破裂出血，从而导致血液聚集在脑实质的急危重症［1-3］。研究发现，颅内出血患者的病灶及周围血肿组织会导致颅内压（intracranial pressure，ICP）升高［4-6］，若未及时处理则会影响脑组织的血流灌注，发生脑组织继发性损伤，同时也会增加脑疝等并发症的发生风险［7-8］。因此，准确监测颅内压的变化对制定诊疗方案、预测预后具有重要意义。随着近年来医疗技术的不断发展，可在脑室、脑实质、硬膜下安置探头监测ICP，其中脑室内监测被认为是ICP监测的金标准［9-10］。脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）是中枢神经中特征性强的神经营养因子，在神经元的生长、发育等过程中发挥重要作用［11］。研究发现，BDNF的动态变化与颅脑损伤、高血压脑出血等病情发展及预后关系密切［12-14］，但鲜有颅内压监测联合BDNF水平对颅内出血患者预后进行预测的研究。鉴于此，本次研究回顾性分析河北省胸科医院近4 a 颅内出血患者的临床资料，探讨颅内压监测联合BDNF水平对颅内出血患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析河北省胸科医院2018-04—2022-09 治疗的94 例颅内出血患者的临床资料，根据格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分分为预后良好组（n=67）与预后不良组（n=27）。预后良好组基础资料相比预后不良组均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 入选标准（1）纳入标准：①均经影像学检查确诊为颅内出血；②均于发病后24 h内入院就诊；③临床资料与随访资料完整。（2）排除标准：①合并颅内肿瘤者；②合并多脏器功能障碍者；③精神障碍无法配合检查者；④合并凝血功能障碍者；⑤既往脑梗死或（和）合并血管畸形者；⑥术后预计生存时间＜6个月者；⑦失访者。

1.3 方法

1.3.1 ICP、脑灌注压监测：选择Codman颅内压监测仪（强生公司，美国）进行ICP监测。入院后均根据病情及损伤类型制定手术方案，术后返回监护病房，以小时为单位记录ICP数值的变化情况，并制定对应的治疗方案。参照相关文献［11］标准，若ICP＞20 ～＜25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）则给予100～250 mL 的甘露醇注射，q6h；若25 mmHg≤ICP≤35 mmHg则保持上述甘露醇剂量并给予适量白蛋白、呋塞米等利尿，提高药物渗透压；ICP＞35 mmHg时则在治疗的同时进行CT复查，并根据具体情况进行处理，ICP监测探头放置10 d 后拔除。计算脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP），公式为CPP=MAP—ICP。

1.3.2 血清BDNF 水平：术后1 d 收集所有患者脑脊液3 mL，离心处理（2 500 r/min，5 min）后取上清液，放置在—80 ℃的环境中保存待检。采用酶联免疫吸附试验法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测BDNF 水平，试剂盒由南京赛泓瑞生物科技有限公司提供。

1.3.3 预后评估：术后3 个月采用GOS 评分评估患者预后情况，以1～5分5级评分制计分，1分为死亡，2分为植物生存，3分为重度残疾，4分为轻度残疾，5分为恢复良好，1～3分为预后不良（图1），4～5分为预后良好（图2）。

图1 患者主因突发意识不清约2 h入院，诊断为右侧基底节出血破入脑室、脑室铸型，急诊行双侧脑室钻孔引流术+血肿钻孔引流术+ICP装置置入术，术后预后不良Figure 1 The patient was admitted to hospital about 2 hours due to sudden unconsciousness，diagnosed as right basal ganglia hemorrhage punctured into the ventricle and ventricle casting.Bilateral ventricle trepanation and drainage + hematoma trepanation and drainage + ICP device implantation was performed in an emergency，and the prognosis was poor after surgery

图2 患者主因高处坠落致意识不清约2.5 h入院，诊断为右额颞硬膜下血肿、双额叶挫裂伤、蛛网膜下腔出血，急诊行脑室钻孔引流+ICP装置置入术，术后预后良好Figure 2 The patient was hospitalized for about 2.5 hours due to unconsciousness caused mainly by falling from a height.The patient was diagnosed as right frontotemporal subdural hematoma，double frontal lobe contusion and laceration，and subarachnoid hemorrhage

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料比较使用χ2检验；双变量Pearson 直线相关性检验颅内压相关指标、BDNF水平与GOS评分的相关性；绘制ROC 曲线分析颅内压相关指标、BDNF 水平及联合预测颅内出血患者预后的价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICP、CPP、BDNF水平及GOS评分预后不良组ICP均高于预后良好组，CPP、BDNF水平及GOS评分低于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组ICP、CPP、BDNF水平及GOS评分对比 （±s）Table 2 Comparison of ICP, CPP, BDNF levels and GOS score between the two groups （±s）

表2 2组ICP、CPP、BDNF水平及GOS评分对比 （±s）Table 2 Comparison of ICP, CPP, BDNF levels and GOS score between the two groups （±s）

组别预后良好组预后不良组t值P值n 67 27 ICP/mmHg 22.27±3.86 36.73±3.62 16.721＜0.001 CPP/mmHg 68.86±4.72 62.28±3.53 7.371＜0.001 BDNF/（ng/L）23.46±2.87 15.42±3.16 11.936＜0.001 GOS评分/分4.45±0.31 2.45±0.33 27.784＜0.001

2.2 GOS 评分与ICP、CPP 及BDNF 水平的相关性分析GOS 评分与ICP 呈负相关（r＜0，P＜0.05），与CPP、BDNF水平呈正相关（r＞0，P＜0.05）。见表3。

表3 GOS评分与ICP、CPP及BDNF水平的相关性Table 3 Correlation between GOS score and ICP，CPP and BDNF levels

2.3 颅内压监测联合BDNF水平对颅内出血患者预后的诊断价值ROC 曲线显示，ICP、CPP、BDNF 水平及联合预测颅内出血患者预后良好的AUC分别为0.768（95%CI：0.661～0.875）、0.681（95%CI：0.554～0.781）、0.821（95%CI：0.721～0.921）、0.870（95%CI：0.794～0.947）。见表4、图3。

图3 颅内压监测联合BDNF水平预测颅内出血患者预后的ROC曲线Figure 3 ROC curve of intracranial pressure monitoring combined with BDNF on prognosis of patients with intracranial hemorrhage

表4 颅内压监测联合BDNF水平对颅内出血患者预后的诊断价值Table 4 Diagnostic value of intracranial pressure monitoring combined with BDNF level for prognosis of patients with intracranial hemorrhage

3 讨论

研究发现，颅内压的发生与颅内占位性病变、脑组织肿胀、脑脊液分泌过多、循环受阻或脑血流灌注增多密切相关［15-17］。既往临床常结合临床表现、生理特征及影像学等手段确诊颅内出血，但由于患者病情相对复杂，通过上述监测方式仍无法及时准确评估患者的病情发展，易影响治疗方案的制定与治疗效果［18-20］。

传统测定颅内出血患者的颅内压以腰椎穿刺为主，其被认为是判断颅内高压的常用方法，但受操作体位的影响，且测量结果多反映患者侧卧、头向前胸部屈曲等颅内压力，而非患者平卧位或半卧位时的真实颅内压力，测量准确性存在异议［21-22］。此外，腰椎穿刺测定颅内压为单次测量结果，无法对颅内压动态变化情况进行监测，且颅高压为腰椎穿刺禁忌证，临床应用受限。持续动态ICP监测是将导管或微型压力传感器置于颅腔内，可通过导管或传导器显示ICP 动态变化，实时了解颅内压的变化情况。此外，ICP监测可利用ICP增高但患者尚未出现临床症状时间差，对患者进行及时诊治、抢救，为后期治疗方案的制定提供重要依据［23-24］。研究发现，持续动态颅内压监测可预测术后并发症的发生风险，提高患者预后，可见颅内压监测的重要性［25］。本次研究发现，预后不良组ICP 高于预后良好组，CPP 低于预后良好组；双变量Pearson直线相关性显示GOS评分与ICP 呈负相关，且GOS 评分与ICP、CPP 呈负相关，提示ICP、CPP 与患者预后关系密切，临床应及时进行颅内压监测。

BDNF是神经营养因子的家族成员，广泛分布于中枢、周围神经等系统中，其参与神经系统生长，具有促进神经修复、神经细胞轴突生长、细胞生存及抗凋亡等作用，尤其对5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）及多巴胺（dopamine，DA）能神经元的发育、分化与生长、再生具有重要的维持作用［26-28］。GUO等［29］在一项脑出血大鼠实验中发现脑出血明显抑制大鼠的空间学习记忆能力，其机制可能与BDNF 和NGB的脑表达减少有关。本次研究发现，预后不良组BDNF 水平低于预后良好组，GOS 评分与BDNF 水平呈正相关，提示BDNF水平在预后不良患者中呈低水平表达，且预后越差BDNF水平越低。分析可能原因如下：颅内出血患者神经细胞大量坏死，其中可合成并释放BDNF的细胞也随之凋亡，从而导致BDNF及其受体合成减少；颅内出血患者脑组织在自我修复过程中会消耗过多的BDNF，机体应激反应尚未完全发挥内源性机制［30］。进一步ROC 曲线显示，ICP、CPP、BDNF 水平及联合预测颅内出血患者预后良好的AUC分别为0.768、0.684、0.821、0.870，提示颅内压监测联合BDNF 水平对颅内出血患者预后的预测价值更高。颅内压监测及BDNF 水平与颅内出血患者预后密切相关，且两者联合可提高对患者预后的预测价值。