老年人群轻度认知障碍康复治疗的研究进展

周柯妤 陈 茜

四川大学华西医院，四川 成都 610041

轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）是大脑正常衰老与痴呆之间的过渡状态，也被认为是神经变性及痴呆症的前兆，患者记忆力等认知功能呈逐渐下降趋势，脑卒中、脑损伤等均可造成MCI［1-2］。随着人口老龄化的发展，老年人的健康问题以及医疗负担受到社会广泛关注，全球痴呆人数显著增加。调查发现，中国老年人痴呆发病率为2.7%～7.3%，且有升高趋势［3］。MCI 是阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的早期阶段，且以每年10%～15%的速度发展为AD［4］。MCI具有发病隐匿的特点，常与正常衰老混淆，随着病情进展会逐渐发展成为功能性障碍及严重认知功能损害，对老年人的日常生活造成严重影响［5］，故早期防治MCI对减少痴呆及改善老年人群生活质量具有积极意义。目前临床上药物治疗对MCI 的改善作用甚微，而非药物治疗则具有经济、便利以及安全性高的优势［6-7］，其中康复治疗作为非药物治疗的主要方式，经临床研究证实疗效显著［8-9］。本文对近些年有关老年MCI患者康复治疗的研究进展进行综述，以期为临床研究与实践提供借鉴，从而改善老年患者的生活自理能力及生活质量。

1 MCI概述

MCI 在流行病学研究中代表除认知功能正常及痴呆以外的认知状态，目前临床上认为MCI是存在一个或几个认知区域的损害，或与年龄及受教育程度不符的认知能力普遍下降，但对患者日常及社会职能未造成影响，且不足以达到痴呆的诊断标准［10-11］。MCI可分为4种类型，分别为单域遗忘性MCI（singledomain amnestic MCI，SD-aMCI）、多域遗忘性MCI（multiple-domain amnestic MCI，MD-aMCI）、单域非遗忘性MCI（single domain non-amnestic MCI，SD-naMCI）、多域非遗忘性MCI（multiple-domain non-amnestic MCI，MD-naMCI），其中SD-aMCI 主要存在记忆功能损害；MD-aMCI是指记忆认知区域受损外，还存在其他1项或多项认知区域受损；SD-naMCI是指记忆功能正常，只是单一计算、语言等认知区域损害；MD-naMCI是指不止1个认知区域受损，记忆功能正常。同时，不同类型MCI可进展为不同疾病，如SD-aMCI、MD-naMCI 分别可发展为AD、路易体痴呆［12-13］。

2 MCI康复治疗

2.1 针灸中医传统疗法是传统文化中的重要组成部分，《黄帝内经》对于“健忘”早有论述。近些年来针灸在MCI 中的研究也越来越多［14-15］。黄恩婷［16］等研究中将64例中医健忘虚证型MCI患者分为对照组和治疗组，对照组给予健康教育，治疗组在上述基础给予“通督调神”法针刺治疗，治疗组患者蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及简易智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、中医症候积分均优于对照组。冯华等［17］研究表明针灸可改善老年MCI患者的认知功能及生活质量。针刺某些特定穴位，如百会、本神、风池、足三里等，可发挥通督益肾、开窍调神的作用［18］。针刺能够调节中枢系统，对脑内神经递质的释放有改善作用，继而对神经细胞的凋亡及炎症反应产生抑制，增加脑部受损区域的灌注量，以达到修复受损细胞神经功能的目的，最终改善认知功能。另外，电针是一种简便、有效、安全性高的治疗方法，电针百会、神庭穴位，能明显改善MCI患者的临床症状，改善患者独立生活能力，推测这一机制可能与患者体内血清炎症反应递质水平降低有关［19-20］。

2.2 运动疗法临床研究发现适当的运动锻炼有助于保持大脑健康，故运动是MCI 发生的保护因素［21］。相关研究表明高水平的运动锻炼能使AD 发病风险降低50%，继而有效减少认知功能损害的风险［22］。对于无肢体障碍老年MCI 患者来说，有氧运动是较好的选择。有氧运动是在氧供充足的情况下进行的一类活动，包括太极拳、广场舞、散步等，较为符合老年群体的生理及心理特征，且接受程度高。研究显示，有氧运动对此类患者整体认知功能的改善有正向效益［23］，但需要注意的是，运动需适度，高强度运动对患者认知功能无明显改善作用。一项Meta 分析显示，中度有氧运动可促进老年MCI 患者认知功能的改善［24］。另外，坚持有氧运动在多种老年慢性疾病健康管理中效果显著，运动通过减轻患者体质量，继而改善糖脂代谢，提高胰岛素敏感性。文献报道，有氧运动可改善老年糖尿病合并MCI 患者血糖水平及认知功能［25］。在缺血-再灌注大鼠认知障碍模型中，运动疗法对脑血管再生有促进作用，能对神经的形成发挥改善作用，并重塑突触连接，从而减轻对髓鞘及微血管的损伤，最终减少认知功能的损害［26-27］。

2.3 经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation，TMS）TMS 是用于脑神经功能恢复及重建的技术，在神经功能障碍、精神疾病等方面均取得显著疗效，具有简便、依从性好、无不良反应等优势［28］。常用的刺激部位包括颞区、颞顶区、左侧前额叶背外侧区，其主要机制是改善相应脑区的脑血流及脑代谢水平，非靶刺激与靶刺激能够改变皮层神经细胞的膜电位，继而产生感应电流，改善脑代谢及神经活动，减少对海马体、杏仁核、下丘脑等的影响，以提高患者决策、记忆、注意、辨别等功能［29］。TMS可通过不同频率的刺激达到治疗的效果，其中频率＞5 Hz为高频，主要发挥兴奋作用；频率≤1 Hz为低频，主要为抑制作用。在一项随机对照研究中，重复TMS（repetitive TMS，rTMS）可调节MCI 患者认知相关脑区的神经活动，继而改善患者认知功能［30］。大量研究证实TMS 对AD 患者的轻中度认知障碍有显著的改善作用，特别对记忆障碍方面的效果更加明显［31-32］。目前临床需更多的基础实验对TMS 治疗MCI的机制进行验证。

2.4 计算机化认知训练随着科学技术的发展以及计算机的普及，计算机化认知训练（computerised cognitive training，CCT）已成为认知康复治疗的常用手段［33］。CCT 是基于神经可塑性基础理论而设计，通过与计算机技术研发的程序及软件系统相结合，对认知域所设定的任务进行认知功能训练，而MCI 阶段大脑具备高度可塑性［34］。CCT包括几何、迷宫、数字挑战及文字游戏等，可依据个人喜好及自身特点变动，且便于评估，能提高日常锻炼及生活的认知能力，相较于传统认知康复训练更加完善。吴迪等［35］的研究显示，计算机远程认知训练可增强老年2型糖尿病合并MCI 患者的认知功能，改善自我管理行为能力，有利于提高生活质量。同时，CCT在改善患者执行能力、注意力、记忆力等方面优势明显，但也有部分研究指出其疗效未达到预期，推测可能与训练时间等有关。王蒙等［36］研究显示，训练量和训练持续时间是保证CCT 效果的关键。随着年龄的增长，通过适当的环境、思想以及情感等刺激，大脑功能会更好，与运动提高身体功能类似，认知训练也可促进大脑的神经性改变。研究指出，MCI 患者大脑中海马与额下回之间的静息态功能连接减少，而CCT 能增加上述两者之间的连接，继而防止记忆丢失，提高认知能力［37］。同时，CCT 与其他类型干预相结合是提高疗效的有效方法，如CCT联合rTMS能实现对记忆能力、认知功能的改善。CTT 能影响大脑功能及体积，其机制需进一步明确。

2.5 音乐疗法在《灵柩·邪客》中，将宫、商、角、徵、羽分别对应人体的脾、肺、肝、心、肾，五音可调节五脏功能。在现代医学中，音乐涉及多种认知过程，包括学习、记忆、情感、信息分析等，也是理解大脑功能及行为的强大工具。音乐疗法为认知障碍治疗提供新的思路，其作用于下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进乙酰胆碱、多巴胺等活性物质的释放，继而调节心理，控制行为及情感［38］。文献报道，音乐疗法能改善老年MCI患者认知功能及焦虑状态［39］。音乐疗法通过音波与人体气血经络共振，以达到刺激大脑的目的，能激活潜在的记忆代偿区，改善记忆能力。GOMEZROMERO 等［40］研究证实，音乐疗法可改善痴呆症患者的行为障碍及烦躁状态。

2.6 经颅电刺激术（transcranial direct current stimulation，tDCS）经颅电刺激术是一种非侵袭性脑刺激技术，通过特定的、低强度电流作用于特定脑区域，对皮质神经元产生抑制或兴奋作用［41］。该方法可通过改变突触重塑、海马长时程增强、调控脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）等改善认知功能［42-43］。胡荣亮等［44］对遗忘性MCI 患者采用tDCS 阳极刺激右侧小脑部位，证实其可改善言语工作记忆能力，但其确切机制还需进一步探讨。tDCS 兼具多种优势，包括耐受性、经济、长期有效性以及安全性等，其临床价值受到认可。

2.7 高压氧治疗大脑是最大的氧气消耗器官，高压氧是治疗各种神经疾病的常用方法，高压氧环境可有效增强大脑活动及多任务处理能力。研究指出，脑外伤或脑卒中致大脑损伤后，高压氧治疗可诱导大血管生成，对受损脑组织进行修复，并改变脑灰质及白质微结构，促进神经纤维再生，以提高认知能力［45］。另外，高压氧治疗与其他干预方式相结合能有效提高MCI 患者的临床疗效。一项随机研究表明，在药物治疗的基础上辅助高压氧治疗，对帕金森MCI 患者的疗效显著［46］。张宏强［47］研究认为，针刺与高压氧联合治疗脑白质疏松症伴MCI，能发挥较好的治疗效果，对患者的认知功能有明显的提高。

3 小结与展望

MCI患者若未得到及时有效的治疗，极易转换为更严重的认知障碍，故寻找预防及延缓认知功能减退的干预方式具有积极的临床意义。随着医学及相关学科的多层次、多形态合作，MCI康复治疗的相关研究已逐渐成为康复医学的热点。目前人工智能、大数据平台等蓬勃发展，逐渐形成智慧康复的新局面，未来可能会出现更多有效的干预方法，为MCI患者康复治疗提供帮助。同时，各种康复治疗研究需扩大样本量进行设计严谨的临床试验，并对患者进行长期随访，以探索痴呆症和认知能力下降的发生情况。在相关机制方面，还需进行多层次、高质量的探讨。