射频导管消融术与药物治疗心房颤动性心肌病的临床疗效对照研究

赵柄烨,张 虹

心房颤动是临床常见的心律失常,致残率、致死率较高,严重影响病人预后。心脏结构因心房颤动长期反复或持续发作而发生改变,甚至引起心脏功能下降、心力衰竭,称为心房颤动性心肌病,但恢复正常节律或控制心室率后,可逆转心脏结构及功能[1]。通过导管消融术,病人可恢复窦性心律或减轻心房颤动负荷,改善预后,并减少长期口服胺碘酮等抗心律失常药物的副作用;对无意愿进行或不能耐受射频导管消融术的病人,控制心室率治疗可缓解临床症状。本研究比较心房颤动性心肌病病人应用射频导管消融与药物控制心室率的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象 序贯入选2015年7月—2020年10月于山西省人民医院心血管内科住院的心房颤动性心肌病病人89例为研究对象,所有病人均确诊为心房颤动,同时合并心脏扩大及纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级,年龄55～75岁。纳入标准:心电图或Holter提示存在心房颤动,无论是否有临床症状;无其他疾病或药物引起的心脏损害;心脏扩大; NYHA分级心功能Ⅰ～Ⅳ级;入组病人血压<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血糖控制良好。排除标准:各种类型的原发性心肌病;其他因素引起的心肌病(如缺血、严重瓣膜病、围生期心肌病、先天性心脏病、风湿系统、血液系统及内分泌系统引起的心肌病等);合并心包疾病;其他心律失常;孕妇、出血性或有慢性消耗性疾病;合并重要器官功能衰竭;预期寿命<12个月。

1.2 相关疾病定义 心房颤动复发指行射频消融术3个月后再次发作心房颤动、房性心动过速或心房扑动,且发作时间≥30 s。药物控制心室率目标:静息心率初始≤110次/min,若仍有持续症状,控制静息心率≤80次/min,中等程度运动心率(6 min步行试验)≤110次/min。

1.3 研究方法 根据病人治疗意愿分为射频组(46例)及药物组(43例)。心房颤动复发病人采用电复律或药物复律转为窦性心律,且稳定维持继续观察;若复发后接受二次射频导管消融能维持窦性心律病人继续观察。复发后存在以下情况终止研究:放弃复律;复律后不能稳定维持窦性心律或二次射频导管消融失败。这部分病人继续进行日常治疗与随访。

1.4 临床资料收集 收集病人临床资料,出院后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月采用Holter及心脏彩超检查,明确病人心脏结构及功能改变及射频组是否复发。为减少系统误差,每次心脏彩超均由同一位专业超声科医师进行操作。记录治疗前后左心房前后径(LAD)、右心房左右径(RAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期容积(LVESV)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)变化,评估NYHA心功能分级变化。

1.5 治疗方法 对初次消融的阵发性心房颤动病人,采取环肺静脉电隔离(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)术式;对二次射频导管消融的阵发性心房颤动病人,除积极寻找肺静脉漏点外,还应积极寻找非肺静脉触发灶。

对持续性心房颤动病人采取CPVI+后壁Box为主的消融术式,在CPVI基础上设计消融线,分别连接肺静脉上方的顶部线及肺静脉下方的底部线,左心房后壁Box区域内需达到电学传入和传出阻滞。若消融过程中转为心房扑动,进行激动标测明确心房扑动折返路径,继续消融至窦性心律;若术中转为窦性心律,进一步进行基质标测,对残存低电压区进一步行基质均质化改良;若CPVI+后壁Box后仍为心房颤动,给予电复律转为窦性心律后再进行基质标测及改良。射频消融术中情况见图1。

图1 射频消融术中情况

术前NYHA分级为Ⅳ级的病人,先改善心力衰竭症状,待改善至Ⅱ级或Ⅲ级时再进行手术治疗。射频消融术后3个月的空白期内根据病人情况给予Ⅲ类抗心律失常药物治疗。对CHA2DS2-VASc≥2分的病人,给予华法林或新型口服抗凝药(NOAC)抗凝治疗,3个月后根据CHA2DS2-VASc评分决定是否继续应用抗凝药物治疗。

药物组根据病人情况给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率,必要时联合地高辛。观察静息心率≤110次/min和≤80次/min对心房颤动病人的影响,两种治疗方案应用于心房颤动病人的预后基本一致[2],因此,若病人不存在持续症状,静息心室率的控制目标≤110次/min,若达到静息心室率≤110次/min后,仍有持续症状,选择严格的心率控制目标≤80次/min。对于CHA2DS2-VASc≥2分的病人,给予抗凝治疗(NOAC或华法林)。

对所有服用华法林病人,保证国际标准化比值(INR)控制在2～3,尽可能使目标治疗范围(target therapeutic range,TTR)≥70%。需根据病人实际情况给予心力衰竭药物治疗。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较(见表1)

表1 两组临床资料比较

2.2 两组治疗前后心脏结构变化 治疗后12个月,射频组LAD、RAD、LVESV较治疗前缩小,LVEF较治疗前提高,且射频组LAD、RAD、LVEF优于药物组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。射频导管消融术后心房颤动性心肌病病人心脏结构明显改善,详见图2。

表2 两组治疗前后心脏结构变化

图2 射频导管消融术治疗前后典型心脏结构变化

2.3 两种治疗前后心功能分级变化 射频组术前后NYHA心功能改善,且射频组术后NYHA心功能优于药物组用药后,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 射频导管消融术复发率及并发症情况 射频组46例病人中复发6例(第3个月复发2例,第6个月复发1例,第12个月复发3例),随访12个月内复发率为13.0%,维持窦性心律为87.0%。射频消融术常见的并发症包括感染、穿刺部位出血/血肿、气胸、左房食管瘘、心包填塞等,本研究中1例病人术后出现穿刺部位出血/血肿,并发症发生率为2.1%。

3 讨 论

心房颤动性心肌病发病率较高,可引起血栓、心力衰竭加重,甚至猝死等严重后果,故采取有效的治疗改善预后尤为关键。有研究显示,对心房颤动合并心力衰竭的病人使用药物节律控制及心室率控制,两种方案治疗后,两组LVEF和心功能均得到改善[3]。本研究中药物组未得到相似的结果,分析原因,可能是由于部分病人身体不耐受选择了相对宽松的心室率控制方案造成的,即控制静息心室率≤110次/min。今后需对严格心室率控制病人(静息心室率<80次/min)进行亚组分析,进一步明确药物心室率控制后的疗效。

射频导管消融治疗是治疗心房颤动安全有效的手段。多项研究表明,射频导管消融治疗可提高心房颤动合并LVEF降低病人的LVEF,改善心肌重塑和心力衰竭症状,减少反复心力衰竭导致的住院次数,改善病人预后[4-7]。两项大型随机对照研究对使用射频消融术和药物治疗(包括抗心律失常药物和控制心室率药物)心房颤动合并心力衰竭病人的预后进行了比较分析,结果表明,射频导管消融治疗后病人全因病死率、心血管相关住院率和心房颤动复发率低于药物组[8-9]。

上述研究表明,射频消融治疗对心房颤动性心肌病病人的远期预后优于药物治疗,目前国内外大型研究中的药物治疗均包含了Ⅲ类抗心律失常药物。对无条件或无愿意行射频消融术的病人,长期控制心室率可减轻临床症状,改善生活质量,且药物副作用较小。本研究比较心房颤动性心肌病病人应用射频导管消融与药物控制心室率的疗效差异,结果显示,无论病人是否合并LVEF降低,经射频导管消融治疗的病人,LAD、RAD、LVESV缩小,LVEF提高,NYHA心功能分级改善,对无手术禁忌证的心房颤动性心肌病病人推荐首选射频导管消融治疗。