柔肝清眩汤对高血压病人左室肥厚及心功能的影响

李腾飞,张竹华,谢 皛,张大炜,戴 梅,陈佳萍

高血压是临床常见的循环系统慢性疾病,也是心脑血管病主要的独立危险因素,损害重要脏器如心、脑、肾结构和功能,最终导致器官功能衰竭。流行病学研究显示,2019年全球有12.8亿例成年人罹患高血压,我国成年人高血压患病人数约为2.45亿例,患病率为23.2%[1],高血压防治形势严峻。目前的高血压相关指南除重视病人的血压管理外,也将靶器官损害作为高血压评估的重要内容,强调早期检出无症状性亚临床靶器官损害[2],其中左室肥厚是高血压对心肌损害的常见病理改变,超过30%的高血压病人可能发生左室肥厚,与高血压严重程度呈正相关[3],是心血管事件的预测因子[4]。在有效控制血压同时,减轻左室肥厚、改善心功能是临床防治高血压靶器官损伤的重点。

高血压归属于中医学“眩晕”范畴。《素问·至真要大论》提出:“诸风掉眩,皆属于肝”。张景岳在《景岳全书·眩运》中提出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳”。可见阴虚肝旺是眩晕病中常见的证型之一。高血压中医证候分布研究显示,随着病人年龄的增大和高血压病程的延长,阴虚阳亢和阴阳两虚病人比例逐渐增多[5]。柔肝清眩汤是首都国医名师魏执真教授临床治疗阴虚肝旺型高血压的经验方,本研究旨在观察柔肝清眩汤对高血压病人左室肥厚及心功能的影响,以期明确中药干预高血压心脏损害的有效性,为进一步治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2022年3月于首都医科大学附属北京中医医院心血管科诊断为高血压1级或2级,且中医辨证属阴虚肝旺的病人70例,采用随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组35例,男18例,女17例;年龄(53.46±15.60)岁;病程(3.50±2.86)年;高血压1级13例,高血压2级22例;冠心病10例,陈旧性心肌梗死5例,2型糖尿病11例,高脂血症26例,脑梗死8例。对照组35例,男19例,女16例;年龄(50.29±15.71)岁;病程(2.83±2.24)年;高血压1级11例,高血压2级24例;冠心病12例,陈旧性心肌梗死6例,2型糖尿病11例,高脂血症26例,脑梗死5例。两组临床资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断 参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中高血压诊断标准,且为1级或2级,即血压为(140～179)/(90～109) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左室肥厚参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》和《亚洲高血压合并左室肥厚诊治专家共识》中的诊断标准,左室心肌质量指数(LVMI):男性≥115 g/m2,女性≥95 g/m2;室间隔厚度(IVST)或左心室后壁厚度(LVPWT):男性≥11 mm,女性≥10 mm。

1.2.2 中医诊断 参照《中华人民共和国国家标准-中医临床诊疗术语证候部分》[6]的中医辨证属阴虚肝旺。

1.3 纳入标准 年龄18～85岁;符合中西医诊断标准,且近期血压有波动;病人自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 高血压3级以上;肥厚型心肌病、心脏淀粉样变性等所致左室肥厚;合并严重心、肺功能不全,肝、肾功能异常及心脑血管疾病急性期等疾病;同时服用其他中药;过敏体质或存在对本研究使用药品成分过敏史;近3个月内参与其他临床研究;近2周内服用含有与本药相同成分制剂;近期有生育计划的病人。

1.5 剔除标准 纳入后发现存在不符合纳入标准;观察过程中出现急性心血管事件或需要入院治疗;依从性差,行为影响疗效或安全性的判定;数据收集不完整。

1.6 治疗方法 所有病人均给予缬沙坦胶囊80 mg,每日1次口服,根据合并症酌情增加相关药物。治疗组在此基础上联合柔肝清眩汤治疗,组方:白芍30 g,川牛膝30 g,生石决明30 g(先煎),钩藤10 g,天麻10 g,桑寄生30 g,丹参30 g,丹皮15 g,川芎15 g。方剂由我院中药代煎室代煎,每日1剂,分2次口服。两组疗程均为8周。

1.7 观察指标

1.7.1 主要疗效指标 各组治疗前、治疗8周后,检查超声心动图并记录IVST、LVPWT、LVMI、LVEF;测定血清脑钠肽。

1.7.2 次要疗效指标 各组治疗前、治疗8周后,记录诊室血压,并完善动态血压监测,同时进行纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级评定。

1.7.3 安全性指标 各组治疗前、治疗8周后,检测血、尿、便常规,肝、肾功能,并记录有无不良反应发生。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]分为显效、有效及无效,总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 两组降压疗效比较 治疗后,治疗组总有效率为94.3%,对照组为77.1%,治疗组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组降压疗效比较 单位:例(%)

2.2 两组诊室血压及动态血压比较 治疗前,两组诊室血压及动态血压比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组诊室血压及动态血压均下降,且治疗组诊室收缩压、动态收缩压低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组诊室血压及动态血压比较(±s) 单位:mmHg

2.3 两组超声心动图相关指标比较 治疗前,两组LVMI、IVST、LVPWT、LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,治疗组LVMI、IVST、LVPWT较治疗前降低,对照组LVMI、LVPWT较治疗前降低,且治疗组LVMI、IVST、LVPWT低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 两组超声心动图相关指标比较(±s)

2.4 两组血清脑钠肽水平比较 治疗前,两组血清脑钠肽水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,治疗组脑钠肽较治疗前降低,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表4。

表4 两组血清脑钠肽比较(±s) 单位:pg/mL

2.5 两组NYHA心功能分级比较 治疗前,两组心功能NYHA分级比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,治疗组心功能Ⅰ级比例较治疗前增加,且与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组NYHA心功能分级比较 单位:例

2.6 安全性指标 两组治疗期间均未发生明显不良反应。

3 讨 论

高血压是一种以动脉血压长期升高为特征的临床疾病,发病率高、控制率低、并发症多是其主要特点。长期持续血压升高对心脏形态、结构及功能影响显著[8],表现为心室肥厚、心脏几何形态学改变,继而出现心脏舒张、收缩功能不全及致心律失常电生理基质形成,其中左室肥厚是心脏为应对压力负荷、维持正常心排血量作出的适应性反应,病理表现为心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化。高血压病人出现左室肥厚后引起心肌耗氧量需求增加,冠状动脉储备能力受损,长期发展下去,可进一步引发心电活动异常,导致心律失常和心功能损害,最终发生恶性心律失常、心力衰竭和心源性猝死等心血管事件,且随着心室肥厚程度加重,发生心血管病风险越高[9]。

高血压引起左室肥厚的机制复杂,有研究显示,左室肥厚主要涉及血流动力学因素、神经和内分泌因素、基因改变和遗传突变因素[10]。其中血流动力学因素在左室肥厚发生、发展过程中有重要作用。血流动力学因素包括压力负荷和容量负荷,压力负荷引起心肌细胞变长、体积增大,心肌节串联式增多,伴有细胞间质增生,通过机械牵拉作用[11],改变细胞内传递信号的分子,影响信号传递发生左室肥厚。压力负荷刺激心肌细胞产生神经体液因子,其与特定细胞膜受体结合,激活对应的信号通路,间接作用引起左室肥厚[12]。目前针对高血压合并左室肥厚的治疗多采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物,在临床应用中可调控血压,降低心血管不良事件发生的风险[13-14],ARB较ACEI有较好的临床耐受性,成为首选治疗药物[15],但仍存在干咳、影响肾功能等不良反应,限制了临床应用或病人依从性下降。因此,在安全、平稳降压作用下,保护心脏免受血压的影响,是目前高血压治疗的关键。本研究观察柔肝清眩汤联合缬沙坦对高血压病人左室肥厚及心功能的影响。

魏执真教授治疗高血压多年,临床疗效显著,其认为阴虚肝旺是原发性高血压的重要病机,发病关键在于机体的阴阳失调,肝脏生理特性体阴而用阳,若肝肾阴虚、肝体亏虚,不能制阳,则出现气血逆乱、肝风内动、肝阳亢害于上的情况。魏执真教授根据高血压的病理特点,以柔肝育阴潜阳为法,创立了柔肝清眩汤治疗阴虚肝旺型高血压。方中重用白芍,白芍味苦酸,酸以泻肝,可柔润肝阴,并平抑肝阳。肝阳之所以上亢,在于肝体虚损,其根不固,肝木之母为肾水,肝肾同源,欲补肝,需补肾,以桑寄生补肝益肾,肝肾同补,同时配以川牛膝补肝肾,并引血下行,抚逆乱之气血归于肾源。方中川芎性温,禀春之木气,可入肝,善达肝郁,其气辛香,得秋之金气,故可平肝木之风气。丹参除有补血作用外,可清心除烦、破癓除瘕,百病以通为顺,气血以通为补。肝木旺则生心火,丹皮可泻心经之火、除血中伏热,通过“实则泻其子”起到清肝火的作用。另天麻、钩藤配伍,二者均入肝经,为肝家气分定风之药,专息内动之肝风。石决明、珍珠母配伍,可降心火、清肝热、潜肝阳、安心神。纵观全方,白芍、桑寄生、川牛膝三药可补肝阴不足,川芎、川牛膝二药可调逆乱之气血,天麻、钩藤二药可息肝风,丹皮、石决明、珍珠母可潜肝阳、定心神。全方组方严谨、直中病机,共奏育阴潜阳、柔肝降火之功效。柔肝清眩汤已广泛应用于阴虚肝旺高血压病人的治疗。临床观察显示,柔肝清眩汤可改善病人临床症状,并对脑动脉硬化所致的眩晕疗效显著,并可改善经颅多普勒相关指标[16-17]。

综上所述,柔肝清眩汤联合缬沙坦治疗阴虚肝旺型高血压合并左室肥厚较单纯缬沙坦胶囊可进一步提高疗效,改善病人诊室血压及动态血压,降低超声心动图LVMI、IVST、LVPWT指标,减轻左室肥厚,同时降低病人脑钠肽指标,改善心功能情况,且安全性较高。证实了柔肝清眩汤治疗高血压合并左室肥厚的有效性,但具体的作用机制仍需进一步研究明确。