互联网+ “三一照护”模式在糖尿病居家管理中的应用

吴春荣 ,赵媛媛,白丽霞,王国萍

(1.包头医学院第二附属医院护理部,内蒙古包头 014030;2.包头医学院第二附属医院内分泌科;3.包头市昆北中医蒙医社区医院)

糖尿病是21世纪最常见的世界流行的慢性疾病[1]。我国2型糖尿病患病率达11.2 %,居世界首位[2],然而我国糖尿病患者血糖达标率却不足50 %[3]。糖尿病最大的危害就是引发心脑血管疾病,导致死亡的风险增高。研究证实,有效的健康管理是预防和控制糖尿病的关键[4]。目前我国糖尿病管理存在不足,综合医院糖尿病患者除院内规范治疗外,院外管理环节缺失;社区卫生服务机构慢病管理服务体制不完善,服务模式相对落后,又缺乏专业的管理团队,均不能达到满意的管理效果。因此,在迫切建立有效血糖管理的慢病管理系统的需求下,血糖管理网络平台应运而生。互联网+“三一照护”是通过互联网传输血糖监测数据,以专业医生为核心,由健康管理师、营养师、家庭医生共同参与的照护团队,为医患提供实时交流互动的平台。本研究通过对2型糖尿病患者血糖控制状况及其影响因素的调查,旨在评价互联网+“三一照护”管理模式在糖尿病居家管理中应用的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入标准:选取2020年3月至2021年10月就诊的2型糖尿病患者。入选患者符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准:(1)空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L,和/或餐后2小时静脉血糖≥11.1 mmol/L,HbA1c>6.5 %;(2)年龄>18岁,能够熟练操作微信;(3)对本研究知情同意。排除标准:(1)恶性肿瘤患者;(2)糖尿病伴急性并发症者;(3)肝功能异常(肝酶超过正常3倍)或肾病(Cr>200 umol/L);(4)急性心脑血管疾病患者;(5)严重全身性疾病或精神性疾病患者。最终选取2020年3月至2021年10月在我院内分泌科门诊及基层卫生服务中心接受移动互联网+“三一照护”管理的2型糖尿病患者892例作为研究对象。其中,男528例,女364例,年龄33～72岁,平均(52.8±19.8)岁。

1.2健康管理方法 入选患者入组前进行相关指标评估,包括血糖、血脂、肾功能、肝功能、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐。发放智能血糖检测仪,患者手机下载血糖管理网络平台移动端APP,将在家中定时检测的血糖数据自动上传血糖管理平台和医患手机APP中,所有患者由“三一照护”团队进行全程管理。血糖管理网络平台由智能血糖仪+院外血糖管理系统+云数据中心+患者教育服务平台四大板块组成,为医患提供实时交流互动的平台,让团队实时掌控患者血糖状况,提供针对性干预、提醒、教育、随访服务。

1.2.1实现院内与院外一体化 专科医生对患者相关指标进行评估后,给患者提供首诊治疗方案,照护团队在医生APP端监测患者用药情况、血糖检测次数,对依从性差的患者进行督促;患者将血糖和血压值以及饮食、运动情况上传,照护团队根据上传的数据再次评估,线上预约复诊,复诊后专科医生及时调整方案,制定更加个性化的管理方案。诊后患者与照护团队的连接由院内延伸至院外,使用患者端APP进行问医,照护团队长期跟踪随访及效果评价,并及时与患者或家属沟通,反馈患者情况,并给予指导、协助、督促患者进行自我管理。

1.2.2实现线上与线下一体化 线上云平台,开设糖尿病健康知识科普专栏,普及糖尿病及其并发症防治的基本知识;组建糖友群,分享饮食、运动、生活方式等的健康生活经验,糖友、医护之间实时互动,填写糖尿病相关知识认知度调查问卷、自我管理行为量表,自我测评血糖、血压达标率,健康管理师发挥支持和监督作用,并汇总填表情况。此外线上可预约复诊,线下体验门诊优先就诊。

1.2.3实现医院与社区一体化 与我院医联体建立网络平台,培训家庭医生,加入照护团队,参与居民糖尿病的管理,建立居民健康档案、在线留言、推送糖尿病知识、双向转诊。平台所有患者血糖数据上传至包头医学院第二附属医院内分泌科数据后台,为临床诊断提供分析依据。“三一照护”进行长期跟踪指导,为糖尿病患者提供全面的科学的照护健康服务。

1.3效果评价

1.3.1糖尿病相关知识认知度调查 采用2型糖尿病认知度问卷调查表,评价患者对糖尿病相关知识的认知度,该量表参照新疆乌鲁木齐张丽等[5]于2015年编制并适当修改,用于包括糖尿病基础知识的认知、胰岛素认知,共有22个条目,满分22分。行为状况共有31个条目,满分31分,主要有规划控制饮食、规律运动、定期检测血糖、用药依从性等条目。各条目按照(1=是,0=否)进行赋分,采用得分指标进行比较,得分越高,患者的认知及行为能力越高。该量表具有较好的信效度:内容效度为0.85,结构信度为0.81。健康管理师分别于管理前、管理6个月、12个月对患者进行问卷调查并汇总,专科医生进行评定。

1.3.2自我管理能力调查 采用2型糖尿病自我管理行为量表,评价患者自我管理行为,该量表引用宁夏银川市白雅婷等[6]2016年的调查表,包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱服药、自我监测、并发症的预防五个维度,共26个条目。每个条目分为完全没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、完全能做到5个等级,分值分别为1、2、3、4、5,量表评分为26～130分。分值越低,表示自我管理能力越差。量表的内容效度为0.87,结构效度为0.68。

1.3.3糖尿病代谢指标评价 比较患者管理前与管理后6个月、12个月的空腹及餐后2小时血糖(FBG、2hPG)、糖化血红蛋白(HBA1C)、尿白蛋白肌酐比(ACR)、血脂(CHO、TG)、血糖、血压达标率等指标的变化。

2 结果

2.1管理前后糖尿病相关知识认知和行为能力比较 与管理前比较,干预管理6个月、12个月认知和行为均得到改善(P<0.05),干预12个月较6个月改善程度进一步提高(P<0.05)。见表1。

表1 管理前后患者糖尿病相关知识认知差异比较(分,

2.2管理前后糖尿病患者自我管理能力比较 与管理前相比,干预管理6个月、12个月饮食控制、规律运动、用药依从性、血糖检测、并发症管理及总得分均得到提高(P<0.05);与管理6个月相比,干预12个月饮食控制、规律运动、并发症管理改善程度及总得分进一步提高(P<0.05)。见表2。

表2 管理前后糖尿病患者自我管理能力比较(分,

2.3管理前后血糖、血压达标率比较 血糖达标率干预前为25.5 %,干预后6个月、12个月分别为62.8 %、73.6 %;血压达标率干预前为36.2 %,干预后6个月、12个月分别为68.3和76.8 %。干预6个月、12个月与干预前比较血糖、血压达标率均明显提高(P<0.05),干预12个月与干预6个月比较血糖、血压达标率均得到进一步提高(P<0.05)。

2.4管理前后代谢指标比较 与管理前相比,干预管理6个月、12个月后,糖尿病患者的FBG、2hPG、HBA1C、CHO、TG、ACR均有明显下降(P<0.05);管理12个月较6个月患者的FBG、HBA1C、CHO、ACR指标得到进一步改善(P<0.05)。见表3。

表3 管理前后各代谢指标比较

3 讨论

糖尿病及其并发症给患者生存质量和寿命带来严重影响,也给家庭和社会带来极大的经济和医疗负担。因此,糖尿病患者就诊后的随访工作尤为重要,不仅可以有效了解患者院外疾病管理情况及治疗效果,同时还可向患者提供专业的院外指导,提高糖尿病患者的依从性,从而为社会及家庭减轻经济负担,这就需要建立从院内延伸到院外长期的慢性病管理模式。然而多个研究显示[7-9],国内大部分糖尿病管理模式仍采用传统的管理模式,包括分级式管理、契约式管理和自我管理 3 种类型,尽管传统的慢性病管理模式取得了一定的效果,且具有各自的优势,但仍不能满足慢性病患者的多方面需求,缺乏对慢性病患者进行有规律、完全和充分的回访,若长期缺乏回访,则无法了解慢性病患者的病情发展情况,会造成对患者并发症和病情恶化探测的延迟;其次,缺乏医学专家提供全方位、与生活方式相关的指导和建议;再者,缺乏对慢性病患者心理压力的察觉,仅通过单一层面的健康管理很难达到全面的效果。随着信息化时代的到来,大数据云计算和移动物联技术在医疗领域中应用,为革新糖尿病防控管理模式提供了重要的技术支撑,各种网络信息化管理模式不断涌现。虽然各具特点,但仍存缺陷[10],有些受微信公众号的局限性,医患不能实时对话,医生不能及时了解患者血糖检测结果的影响因素,故不能及时指导患者的治疗。“三一照护”居家管理新模式利用移动互联网 + 智能医疗大数据技术,将院内院外、线上线下、三甲社区有效结合,为医患提供“实时数据”、“实时沟通”、“实时提醒”,实现全程、个性化、贴心的医疗服务和健康教育。国内研究显示[10]大部分患者及家属愿意接受网络干预,不仅增加患者的遵从医嘱的行为,还能使患者精神健康和情感智能等得到显著改善。

本研究问卷调查显示,2型糖尿病患者对糖尿病相关知识的认知和行为不足,饮食运动管理、监测血糖频次、用药依从性均较差,并发症管理重视不够。经互联网 +“三一照护”模式管理后,各项指标与管理前相比明显改善(P<0.05),并随管理时间的延长得到进一步改善。在医护-家庭-患者共同参与管理下激发了患者作为健康第一责任人的主观能动性,患者更加关注糖尿病对人体的危害,尤其遵医行为、血糖、血压监测意识,并发症管理上积极主动,自我管理能力大大增强。此外,医护团队在管理中能及时发现患者存在的问题,并及时提醒、纠正、调整方案,血糖达标率由管理前25.5 %提高到管理后6个月62.8 %、12个月73.6 %;血压达标率由管理前36.2 %,提高到管理后6个月68.3 %、12个月76.8 %,血糖、血压达标率显著提高,并随时间的推移进一步提升(P<0.05),远超全国平均水平[3]。本研究对代谢指标的观察显示,管理6个月、12个月后与管理前相比,糖尿病患者的FBG、2hPG、HBA1C、CHO、TG、ACR均有明显下降(P<0.05);管理12个月较6个月患者的FBG、HBA1C、CHO、ACR指标得到进一步改善(P<0.05),进一步验证了该管理模式在综合改善血糖、血脂、血压及并发症尿微量蛋白等水平的有效性和可行性,通过综合管理,延缓了糖尿病并发症的发生、发展。国内外多项研究显示[11-13],移动互联网医疗模式与传统管理模式相比具有明显优势,不仅改变管理理念,还大大提升管理效果,从事后抢救治病,转变为事前预防、事中干预和事后救治相结合的管理,关口前移、预防为先,从而降低患者再入院率,减少医疗支出。

综上所述,互联网 +“三一照护”管理模式可实现跨越时间与空间距离,使糖尿病患者足不出户地得到全方位管理,不仅提高患者血糖、血压、血脂的达标率,延缓并发症的发生发展,还能大大提升糖尿病肾病管理水平,节约卫生资源。