以医联体为载体的分级诊疗服务在社区慢性病管理中的应用研究

杨林（天津市红桥区邵公庄街社区卫生服务中心,天津 300122）

随着医疗改革事业的不断深化，我国的医疗体系、医疗服务工作也越来越健全，“看病难”、“看病贵”的问题获得了显著改善。然而，随着社会的发展，周围环境的变化和人口老龄化的因素影响，医疗卫生资源的供需矛盾依然尖锐，尤其是慢性疾病方面的医疗管理，不仅威胁公民的健康，更是医疗支出中消耗资源突出的方面[1]。以医联体为载体的分级诊疗服务模式，将相关医疗机构进行跨层级、区域的信息、技术、资源和服务整合，切实有效拓展了服务的辐射性、连续性和全面性[2-3]。我院积极开展研究，探索分析在社区慢性病管理工作实施过程中贯彻执行以医联体为载体的分级诊疗服务的方法及效果，取得了有价值的经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入对象均源于我院2022年1月-12月期间收治的慢性病患者，共计120例。所纳入的病例经临床检查血压、血脂、血糖至少存在一种指标异常，且均未发生器质性病变，其病历资料齐全且完整。已对具有听力、视力以及认知障碍者，未完成整个研究过程者予以排除。同时排除并发神经疾病无法有效理解配合研究者，半年内接受大型手术治疗者，已经存在自身免疫性疾病和相关恶性肿瘤者。以数字法随机分为两组，每组各60例。对照组中男32例、女28例；年龄63-74岁，均数（67.5±4.2）岁；体重范围48-85kg，均数（66.7±5.4）kg；在具体疾病类型方面，涉及高脂血症22例、高血压19例、2型糖尿病（T2DM）19例。研究组中男31例、女29例；年龄62-75岁，均数（67.4±4.3）岁；体重范围46-86kg，均数（66.8±5.3）kg；在具体疾病类型方面，涉及高脂血症23例、高血压21例、2型糖尿病（T2DM）16例。两组患者各方面基础数据分布均衡（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 均实施常规方案社区诊疗服务。具体涉及以下内容：常规测量血压，检测患者血糖、血脂等指标，按照检测结果实施针对性的降糖、降脂、降压等药物治疗。引导患者了解药物使用方法和剂量，告知其必须严格按照医嘱用药，一旦感到不适，要立即前往社区门诊就诊。

1.2.2 研究组 均在对照组基础上严格实施以医联体为载体的分级诊疗服务。具体涉及以下内容：①整合人力资源。将三级医院同签约服务社区医疗单位开展人力资源方面的有机整合，协调优质医疗资源前往社区支援。②促进支持合作。依托分级诊疗医联体平台，定期开展医联体社区医生教育培训，有效促进社区医务人员慢病管理以及健康管理能力的提升，扎实有效开展社区慢性病综合防治知识技能学习培训，加强社区医务工作者对于常见基础疾病的护理知识，夯实护理基础，不断提升和改进自身的服务素质、服务水平和服务内容。③开展慢病服务。建立健全慢病诊疗团队，由1名三级医院医生、1名社区诊疗机构医生、1名三级医院护士、1名社区护士等共同组成。诊疗团队定期开展工作，或者根据实际需要前往社区卫生服务中心坐诊。针对社区医务工作者开展教育培训，诸如疾病自我管理、急救操作培训、健康指导、咨询服务、健康宣教、义诊等。不仅要完善社区医疗服务内容，还要为特殊群体提供更加贴心周到的上门护理、一键急救等服务，确保医疗健康服务真正延伸到患者家庭。在实施服务过程中，保证相关知识宣讲到位，用浅显易懂的语言将信息传达到位，并善于使用鼓励式的话语提高患者的配合度和治疗积极性。按照患者的具体病情，印发“高脂血症、糖尿病、高血压”等对应健康手册或画册等，引导患者学习了解，提升疾病认知水平。④创新健康教育。每间隔4天开展一次健康教育讲堂，重点围绕“高脂血症、糖尿病、高血压”等慢性病的自我防护、饮食干预、运动康复、心理护理、用药事项等，引导患者注意积极配合参与互动（见表1）。积极邀请预后满意的典型案例，向病友讲解自我管理方法，激发榜样效应，提升患者依从性和治疗信心。⑤实现升级诊疗。社区医院针对患者的实际情况，在必要条件下，协调前往市级医院，帮助落实预约检查，充分激发三级医院本身具备的管理规范、业务专业、设备高端、项目齐备等各方面优势，促进患者早日康复。⑥拓展延伸服务。将患者的基础信息和相应的随访资料有机整合到延伸服务管理系统，依托出院患者管理操作平台，紧密联系医生及出院患者，便于推进双向互动。让医生能够及时准确掌握出院患者的后续康复效果，针对患者存在的问题及时提醒并提出建议。进而促进三级医院、社区管理有机融合，真正服务患者健康安全。

表1 健康教育讲堂教育计划安排表

1.3 观察指标[4]两组患者均执行上述干预方案持续1个月，观察效果。①健康自我管理能力情况。应用成年人健康自我管理能力测试（AHSMSRS评分）量表开展评价，涉及三个维度。各维度评分跨度1-5分。得分越高表示效果越好。②血脂、血压、血糖达标率。LDL-C不足2.59mmol/L，TC不足4.14mmol/L，HDL-C超过1.04mmol/L，TG不足1.70mmol/L；血压不超过140/90mmHg；空腹血糖范围6.1-7.8mmol/L。③健康状态情况。使用健康调查分析表对患者的健康状况进行分析，量表涉及8个条目，各项总分100分，得分越高表明生活质量越好。

1.4 统计学方法 相关结果数据提交SPSS26.0软件检验。

2 结果

2.1 两组干预前后健康自我管理能力AHSMSRS评分变化情况比较 干预前，两组健康自我管理能力AHSMSRS评分三个维度均较低且接近（P＞0.05），干预1个月后，均得以显著性提升（P＜0.05），研究组显著优于同期对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后健康自我管理能力AHSMSRS评分变化情况比较(±s,分)

表2 两组干预前后健康自我管理能力AHSMSRS评分变化情况比较(±s,分)

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2.2 两组干预后血脂、血压、血糖达标率情况比较 实施干预后，研究组血脂达标率为95.65%，显著高于对照组的63.64%（P＜0.05），血压达标率为95.24%，显著高于照组的57.89%（P＜0.05），血糖达标率为93.75%，显著高于对照组的63.16%（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组健康状态SF-36量表评分情况比较 干预前，两组健康状态SF-36量表评分各项目均较低且不存在显著性差异（P＞0.05），干预1个月后均得到显著性提升（P＜0.05），研究组显著优于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组健康状态SF-36量表评分情况比较(±s,分)

表4 两组健康状态SF-36量表评分情况比较(±s,分)

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续表4

表4 两组健康状态SF-36量表评分情况比较(±s,分)

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2.4 两组干预后对医疗服务工作的满意度评价 对两组患者干预后进行了医疗服务满意度的调查，经过调查发现研究组在满意度方面显著高于对照组，研究组的满意度86.7%，而对照组的满意度只有60%。见表5。

表5 两组干预后对医疗服务工作的满意度评价

3 讨论

分级诊疗服务是我国医疗卫生改革的一项重要内容，是一种提升医院资源利用效率和服务效率的模式[5]。医联体为载体的分级诊疗服务将一定区域内不同级别的医院和专业的医疗机构进行联系，推动双向转诊和资源纵向整合，建设区域医疗体。大多数慢性病患者普遍存在明显的负性心理，加之年龄的老化，反应变得迟钝，记忆力下降，进而导致患者的自我管理能力严重受限[6]。

本研究中，对照组均接受既往操作中相关常规诊疗服务，研究组均在此基础上执行以医联体为载体的分级诊疗服务。结果显示，干预1个月后，研究组临床效果显著优于同期对照组，表明该操作模式可提高患者自我管理能力。分析原因：以医联体为载体积极开展分级诊疗服务，可让既往联系不紧密的相关地区的医疗机构进行协调，双方有效地分工及合作，将先进资源引入基层，提高基层服务水平，使患者提高疾病认知水平，增强自我管理能力，有助于控制疾病进展。本研究结果同时显示，实施干预后，研究组血脂达标率、血压达标率、血糖达标率均显著高于对照组。表明该操作模式可确保慢性病患者的血糖、血压和血脂等相关指标回归正常范围。分析原因：该操作模式促进了医院、社区、家庭一体化服务，加强医患沟通，及时解决问题，提高服务延续性，督促患者养成良好习惯。本研究结果还显示，研究组的健康状态SF-36量表评分显著优于对照组。表明积极执行以医联体为载体的分级诊疗服务，能够极大地提升患者的生活质量。分析原因：该操作模式有助于维持并促进患者生理、心理方面的健康，让患者心态正常，有效获得社会相关方面的支持理解，各项生理指标明显改善，避免疾病进展、加重，有效降低了患者再入院率及治疗成本，有助于提高生活质量、减轻家庭负担。

综上所述，在社区慢性病管理工作实施过程中贯彻执行以医联体为载体的分级诊疗服务，有助于提高患者的自我管理能力水平，并显著降低患者的血脂、血压、血糖水平，有利于患者预后，具有极大的应用价值，值得推广。