显微镜下精索静脉高位结扎术后精液质量改善分析

高玉龙,姜大业,王岗（江苏省建湖县人民医院,江苏 盐城 224700）

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是临床常见男性生殖系统疾病之一，病因复杂，普遍认为与静脉瓣功能障碍造成血流动力学变化，导致精索静脉内血流阻力增加有关[1-2]。VC作为血管病变的一种，可能会造成睾丸炎以及阴囊水肿等，严重的甚至会影响其生育能力，危害性大[3]。目前，临床上对于VC患者主要采用结扎术等方式进行治疗，能够获得较好的疗效。既往临床常通过传统开放高位结扎术治疗VC患者，但该手术方式造成的创伤较明显，可能会影响睾丸血供及精液质量，且患者术后恢复较缓慢，并发症发生风险较高，存在一定局限性[4]。近年来，显微镜下高位结扎术被引入到VC患者的治疗中，该手术方式具备良好的微创性，可减轻手术创伤，且操作便捷，或可促进患者术后康复，改善患者精液质量[5]。本研究尝试在VC患者中应用显微镜下精索静脉高位结扎术，并将其应用效果与传统结扎术进行对比，以分析其应用价值，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月-2022年6月期间本院收治的118例VC患者作为研究对象，采用随机数字表法实施分组，其中59例纳入甲组，59例归为乙组。甲组年龄18-39岁，平均年龄（28.29±3.15）岁；病变位置：单侧曲张32例，双侧曲张27例；病情程度：II度40例，III度19例。乙组年龄20-40岁，平均年龄（29.12±3.35）岁；病变位置：单侧曲张35例，双侧曲张24例；病情程度：II度39例，III度20例。两组患者一般资料比较，差异不显著（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：诊断为VC，临床诊断与《精索静脉曲张诊断与治疗指南》[6]中相关诊断标准相符，并通过彩色多普勒超声等影像学检查确认；精索静脉曲张程度II-III度，病情程度评估符合《精索静脉曲张诊断与治疗指南》相关标准，II度：阴囊触诊可扪及曲张精索静脉，且平静呼吸状态下超声检查显示其直径在2.8-3.1mm之间；III度：通过视诊可发现阴囊内曲张静脉团块，通过触诊能够扪及明显增大且处于曲张状态的静脉团，平静呼吸状态下超声检查显示其直径超过3.1mm；临床接受保守治疗但无效；伴有阴囊坠胀及疼痛等不适感；符合手术治疗指征；患者知晓研究内容及细节，且自愿参与研究。排除标准：伴有凝血功能障碍；合并亚临床精索静脉曲张、泌尿系统感染；并发附睾炎；诊断为恶性肿瘤；有腹膜后手术、盆腔手术史；入组前90d有抗凝药物使用史；伴有严重肝肾器质性疾病或患血液系统疾病；无法全程配合本研究。

1.3 方法 甲组采用传统精索静脉高位结扎术。术前给予常规导尿，指导患者取仰卧位，对其进行全身麻醉。常规消毒、铺巾，选择患者患侧腹股沟韧带中点上方20mm位置，沿外环口方向做一个长度在40-50mm之间的手术切口，将患者皮肤及皮下组织逐层切开，操作时注意对其腹外斜肌腱膜下髂腹股沟神经等进行保护，随后对其腹腔膜及周围粘连组织进行钝性分离处理，沿患者腰大肌表面确定精索曲张静脉所在，对其进行游离，使用7号线牵拉，对精索静脉进行检查，同时对患者阴囊侧旁蚓状团块进行轻度挤压，肉眼直视下自患者静脉远端行高位结扎。完成上述手术操作后，规范化止血，对手术切口进行缝合，术毕，叮嘱患者保持卧床休息2d。

乙组行显微镜下精索静脉高位结扎术。指导患者选择仰卧位，对其开展硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾，安排1名手术助手负责对患者睾丸以及精索进行固定，之后于患者左侧腹股沟下阴囊根部做一个长度30mm左右的手术切口，注意手术切口须与精索走向保持平行，之后将患者皮肤及皮下组织逐层切开，游离，将患者精索牵出，妥善固定后，使用显微镜并将其放大10倍，对患者提睾肌静脉进行认真辨认，结扎后将其切断。沿着患者精索对其精索内外筋膜进行纵向切口处理，游离后对精索内外静脉进行结扎，操作中注意保护好淋巴管、睾丸动脉以及输精管等。术中需对曲张静脉变化进行认真观察，防止造成静脉漏扎，确认止血充分后再将手术切口逐层缝合，叮嘱患者保持卧床休息1d。

两组患者术后均给予为期6个月随访。

1.4 观察指标 ①雄性激素。分别于术前、随访3个月时，指导患者于清晨空腹状态下接受静脉血液采集，采集量5ml，对血液标本进行4000rpm离心处理8分钟，取其血清，使用放射免疫法检测患者血清促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）及睾酮（Testosterone，T）水平。②精液质量。分别于术前、随访3个月时，使用SQA-V全自动精子质量分析仪检测患者精子总数及精子浓度，并测定其精子存活率。③并发症。观察两组患者术后并发症（睾丸萎缩、阴囊水肿、睾丸动脉损伤、输卵管损伤、睾丸炎及鞘膜积液）发生情况。④复发。观察两组患者术后精索静脉曲张复发情况。复发判定标准为手术完成6个月之后发生的精索静脉曲张，并经精索内静脉造影确认[7]。

1.5 统计学方法 使用SPSS25.0进行统计学分析，研究中雄性激素、精液质量等计量资料以（±s）表示，组内不同时间点数据比较采用配对t检验，组间对比行独立样本t检验；研究中并发症及复发情况等计数资料通过[n(%)]表示，数据对比行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者雄性激素水平变化 两组患者术前LH及T水平比较，差异不显著（P＞0.05）；与本组术前相比，两组随访3个月时的LH及T水平均提高，且乙组高于甲组，差异明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者LH及T水平对比(±s)

表1 两组患者LH及T水平对比(±s)

注：与本组术前相比，aP＜0.05。

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2.2 两组患者精液质量比较 术前，甲组、乙组各项精子质量指标比较，差异不明显（P＞0.05）；与本组术前比较，两组随访3个月时的精子总数、精子浓度以及精子存活率均提高，且乙组较甲组高，差异明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者精液质量对比(±s)

表2 两组患者精液质量对比(±s)

注：与本组术前相比，aP＜0.05。

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2.3 两组患者并发症及病情复发情况 与甲组相比，乙组术后并发症发生率及复发率明显更低，差异显著（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症及病情复发情况对比[n(%)]

3 讨论

VC属于临床多发男性疾病，以青壮年人群为高发群体，多数患者病变发生于左侧，部分患者亦可见双侧发病[8-9]。该病患者可出现睾丸萎缩以及精子生成障碍，严重者可引起不育[10]。故早期治疗VC，对于改善患者病情、避免造成不育有关键作用。除药物治疗外，手术是目前临床治疗VC的主要手段，其中以传统开放高位结扎术的应用较为普遍，该手术方式治疗VC患者可获得一定疗效，但具有手术创伤大、术后恢复慢的缺陷，对于患者精液质量的改善效果不理想[11]。显微镜下高位结扎术利用显微镜进行术野放大后，再对VC患者进行提睾肌静脉辨认及结扎处理，手术精准性更高，可减轻手术创伤。故本研究将显微镜下高位结扎术应用于VC患者具备一定可行性。

VC患者多伴有精子分泌障碍，可能会导致其体内雄性激素水平出现变化[12]。LH及T水平均可用于对男性睾丸功能的评价，其中LH可在睾丸间质细胞的合成过程中发挥促进作用，增加T分泌量，同时能够促进T与雄性激素结合蛋白的相互结合，将T含量维持在一个较高的水平，促进精子生成，而T能够对睾丸功能进行反映。本次研究发现，乙组（显微镜下高位结扎术）术后随访3个月时的LH及T水平均高于甲组（传统开放高位结扎术），P＜0.05。提示显微镜下高位结扎术可促进VC患者雄性激素水平改善，原因可能是，显微镜下手术可将术野放大10倍后再辨认提睾肌静脉，行结扎、切断操作，能够提高手术操作的精确度，最大限度地保留血睾屏障，避免对睾丸动脉等造成误伤，从而改善其雄性激素水平。VC患者多伴有精子活力降低，可导致其畸形精子生成数量增加。畸形精子的存在可造成精子活性出现下降，若治疗不及时，容易引起体内毒性物质持续增加，导致睾丸细胞出现缺氧，影响局部血流通畅度，使患者睾丸功能出现下降，降低其精液质量，故临床治疗VC时需注意观察其精液质量变化。本研究显示，与甲组相比，乙组随访3个月时的精子总数、精子浓度以及精子存活率均更高，P＜0.05。推测原因为，显微镜下手术能够对患者睾丸正常血供进行保留，且不影响其淋巴回流，可维持睾丸的正常代谢，促进睾丸局部环境改善，恢复其睾丸的血液循环，从而改善睾丸的精子生成能力，减少畸形精子，增加患者精子数量，提高精子浓度及精子存活率[13]。吴迪[14]等人的研究证实，神经外科显微镜下精索静脉结扎术能够对曲张静脉进行彻底结扎，并对其动脉及淋巴管进行有效保护。此外，本研究显示，乙组术后并发症发生率及复发率明显低于甲组，P＜0.05。究其原因，显微镜下精索静脉高位结扎术能够缩小手术切口，有助于减少手术出血量，更有利于患者术后恢复。同时，该手术方式选择在患者阴囊根部做一个手术切口，该区域的精索位置相对较浅，能够使曲张静脉充分暴露，再加上显微镜放大术野的作用，使得曲张精索静脉的查找和辨认更加便利，并可确保手术操作的精确性和细致度，在手术操作中对精索内淋巴管以及小动脉进行保留，减少不必要的医源性损伤，从而降低睾丸萎缩、鞘膜积液等术后并发症发生风险。此外，显微镜下手术可提高手术操作细致度，避免遗漏，从而有效预防患者术后复发。宫满成[15]等人的研究指出，VC结扎术治疗中，需对睾丸动脉进行保留，而睾丸动脉旁粘连静脉漏扎可能会增加术后复发风险，显微镜下钳扎法可安全、有效地处理睾丸动脉旁粘连静脉，减少病情复发。

综上所述，显微镜下精索静脉高位结扎术能够显著改善VC患者雄性激素，对提高患者精液质量有积极作用，同时有助于减少术后并发症及VC复发。