两种切口入路钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效比较

薛兆龙,孟艳丽,葛建华,王勤业

跟骨骨折是骨科常见病,80%～90%患者会出现关节内骨折,导致足跟局部出现肿胀,无法正常行走。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折均有骨折块移位,其中Ⅲ型骨折为骨折块塌陷,复位较为困难,手术风险和并发症发生率均较高[1]。目前治疗方法主要为切开复位内固定[2],但手术入路的选择在临床中存在争议。外侧L形切口入路能够充分暴露术野,术者能够在直视下复位、内固定,但可能发生切口较长、术后感染、皮瓣坏死和延迟愈合等并发症[3]。而小切口微创入路能够减少并发症的发生。2016年1月～2020年1月,上海市嘉定区南翔医院骨科采用八字入路微创小切口钢板内固定和外侧L形切口入路钢板内固定治疗94例跟骨骨折患者,本研究比较两种入路的疗效,报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究94例,按照随机数字表法将患者分为观察组(采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗)和对照组(采用外侧L形切口入路钢板内固定治疗),各47例。① 观察组:男32例,女15例,年龄22～59(40.67±6.23)岁。左侧35例,右侧12例。受伤原因:交通事故伤21例,高处坠落伤17例,其他伤9例。骨折Sanders分型:Ⅱ型29例,Ⅲ型18例。伤后至手术时间1～8 d。② 对照组:男30例,女17例,年龄24～59(41.27±5.28)岁。左侧33例,右侧14例。受伤原因:交通事故伤19例,高处坠落伤18例,其他伤10例。骨折Sanders分型:Ⅱ 型30例,Ⅲ 型17例。伤后至手术时间1～8 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术由同一组医师完成。本研究经医院伦理委员会审核通过,患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法腰麻或全身麻醉。患者侧卧位。① 对照组:采用外侧L形切口入路,从外踝尖稍后方开始到外踝与跟腱之间的中后1/3处做纵臂,横臂垂直于纵臂,在跟骨外侧皮肤赤白交界处向第4跖骨基底部延伸,切至跟骨,在骨膜下锐性分离跟骨,得到完整皮瓣,将皮瓣分离,显露骨折端和后关节面。复位关节面,恢复Gissane角和Böhler角,矫正跟骨宽度和翻转畸形,采用接骨板和加压螺钉进行固定,放置引流管,逐层缝合。患足石膏中立位固定。② 观察组:采用八字入路先做跗骨窦微创切口,即从第4跖骨基底连线至跗骨窦形成横行切口,然后在跟骨后缘和外踝尖做切口,形成八字形切口,沿着跟骨表面分离,显露骨折端和后关节面。其余步骤同对照组。

1.3 术后处理两组术后处理方法相同。术后3～4 d拔除引流管。术后3 d逐步开始不负重下床活动,1周后拆除石膏外固定,并行踝关节功能锻炼,8～12周根据骨折愈合情况逐步扶拐负重活动,6～9个月内不能从事重体力劳动。

1.4 观察指标及疗效评价① 记录手术情况、骨折愈合情况及并发症发生情况。② 测量跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角、Gissane角。③ 采用MaryLand足功能评分、AOFAS踝-后足评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访,时间12～29个月。术后12个月跟骨X线片显示,94例患者距下关节面均达到或者接近解剖复位(移位≤2 mm)。

2.1 两组手术情况比较见表1。术中出血量、手术时间、切口长度、不负重下床活动时间、切口愈合时间和住院时间观察组均明显少(短)于对照组(P<0.001)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角和Gissane角比较见表2。两组跟骨高度、Böhler角和Gissane角术后均较术前明显增大(P<0.01),跟骨宽度术后较术前明显减小(P<0.01);以上指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角和Gissane角比较

2.3 两组骨折愈合情况比较骨痂形成时间:观察组5～9(6.87±1.03)周,对照组5～10(7.02±1.18)周,差异无统计学意义(t=0.657,P=0.513)。骨折愈合时间:观察组10～16(12.43±1.04)周,对照组10～17(12.75±1.12)周,差异无统计学意义(t=1.435,P=0.155)。

2.4 两组并发症比较观察组:感染1例,血肿2例,皮瓣坏死1例,骨折延迟愈合1例,并发症发生率10.64%;对照组:感染4例,血肿5例,皮瓣坏死4例,骨折延迟愈合2例,并发症发生率31.91%;并发症发生率对照组明显高于观察组(χ2=5.207,P<0.05)。

2.5 两组疗效比较术后1年根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效:观察组优19例,良24例,可4例,优良率91.49%;对照组优22例,良18例,可7例,优良率85.11%;优良率观察组虽高于对照组,但差异无统计学意义(χ2=0.412,P>0.05)。术后1年MaryLand足功能评分:观察组为82～138(129.72±7.72)分,对照组为78～138(128.26±8.26)分,两组比较差异无统计学意义(t=0.885,P>0.05)。

2.6 两组典型病例见图1～9。

图1 患者,男,41岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折,关节面塌陷;C.术后X线片,显示骨折已复位,关节面恢复,内固定位置好 图2 患者,男,29岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗 A.术前CT,显示跟骨粉碎性骨折,关节面塌陷;B.术后X线片,显示骨折已复位,关节面恢复,内固定位置好 图3 患者,女,47岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折、移位,关节面稍有塌陷; C.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好

图4 患者,男,34岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折,关节面塌陷、移位;C.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好 图5 患者,男,43岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用八字入路微创小切口钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折,跟骨宽度增加、骨块移位; C.术后X线片,显示骨折已复位,跟骨已恢复正常宽度,内固定位置好

图6 患者,男, 31岁,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT+三维重建,显示跟骨粉碎性骨折、移位,关节面塌陷; C.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好 图7 患者,男,55岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A.术前CT三维重建,显示跟骨粉碎性骨折,跟骨宽度增加、移位;B.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好 图8 患者,男,35岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折、移位; C.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好 图9 患者,男,39岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外侧L形切口入路钢板内固定治疗 A、B.术前X线片、CT,显示跟骨粉碎性骨折、移位; C.术后X线片,显示骨折已复位,内固定位置好,跟骨已恢复正常宽度

3 讨论

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用手术治疗,切开复位钢板内固定通常采用L形切口,该术式显露充分,适合各种类型跟骨骨折的治疗,有利于内固定放置,但也可能存在皮瓣坏死和切口感染等并发症[4]。据报道[5],L形切口入路治疗跟骨骨折的并发症发生率高达10%～27%,神经损伤率为 1.2%～25%。八字入路微创小切口的优点[6-7]:① 与外侧L形切口入路相比,增加了跟骨后缘和外踝尖的切口,2个切口呈八字形,使手术创面显露更加充分,有利于放置钢板。② 虽然有2个切口,但切口均较小,皮肤损伤较少,骨折端的血运破坏较少,可明显减少并发症的发生。③ 手术时间可以更早,一般伤后1～8 d可以进行手术,无需待皮肤皱纹征出现。本研究结果显示,术中出血量、手术时间、切口长度、不负重下床活动时间、切口愈合时间和住院时间观察组均明显少(短)于对照组(P<0.001)。并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。此结果与文献[8]报道一致。两组术后跟骨高度、跟骨宽度、Böhler角和Gissane角均较术前明显改善,而两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组骨痂形成时间、骨折愈合时间和术后1年MaryLand足功能评分、AOFAS踝-后足评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明八字入路微创小切口与外侧L形切口入路在骨折愈合和功能恢复方面没有差异,疗效均较好。

八字入路微创小切口钢板内固定术注意事项[9-11]:① 术前应当抬高患肢,并适当使用七叶皂苷钠消肿,调整牵引方向和重量,使患肢骨折最大程度复位。② 做切口时,先做跗骨窦切口,充分显露关节面,然后再做跟骨后缘和外踝尖的切口,保留皮下软组织,利于保护腓肠肌外侧皮神经。③ 跟骨的复位顺序是从内到外,从前到后,在放置钢板时,避免将神经和肌腱卡压在钢板下。④ 放置钢板时以前、上缘跟骨为参考点,可以先用克氏针临时固定,然后用C臂机透视观察钢板放置位置是否良好,不理想时可以调整位置。⑤ 对于粉碎性跟骨骨折,在载距突位置先置入1枚拉力螺钉,提高钢板均匀的加压力量。⑥ 患足术后用石膏中立位固定1周左右,使患者术后初期切口皮肤处于松弛状态,有利于切口愈合;1周后拆除石膏,进行踝关节功能锻炼,促进关节面软骨恢复,减少创伤性骨关节炎的发生。

综上所述,相较于外侧L形切口入路,八字入路微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折具有手术时间短、创伤小、患者术后恢复快的优点。