微脉冲激光与传统激光治疗慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变疗效比较

2023-07-04杨凯转

新乡医学院学报 2023年7期

杨凯转，闫淑，杜敏

(郑州市第二人民医院眼科,河南郑州 450000)

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)是临床常见的一种视网膜疾病,可伴随中心视力急骤下降[1]。目前,CSC的发病机制及病因尚未完全明确,可能与遗传易感因素、压力及皮质类固醇的使用等有关,且男性发病率较高[2-3]。CSC病变多发生于黄斑区,可导致中心视力下降,根据其病程可分为急性CSC及慢性CSC。目前,国际对于慢性CSC的定义尚未统一,有研究认为患者病情持续3个月即为慢性CSC[4],另有研究认为患者病情持续6个月为慢性CSC[5]。本研究拟定为病情持续3个月即为慢性CSC。慢性CSC患者常伴随持续性的视网膜下积液,可引起视网膜光感受器出现进行性或不可逆性损伤,严重影响患者的视力和生活质量。临床对于慢性CSC患者治疗方案较多,有诸多药物治疗及激光治疗,各种治疗在临床均有争议。传统激光治疗虽有一定疗效,但其易形成视网膜瘢痕,对视网膜色素上皮造成损伤,影响患者预后。微脉冲激光是一种高频率的可重复脉冲激光,将适量的微脉冲激光能量照射至视网膜后,视网膜色素上皮中的黑色素颗粒可吸收部分能量,在黑色素颗粒周围因生物热效应形成大量微气泡,而微气泡在运动后可使视网膜色素上皮在机械力作用下裂解,防止光感受器细胞的损伤[6-7]。目前,激光应用于治疗黄斑区疾病时多选择黄色激光,黄色激光在视网膜色素上皮吸收及转换的效果最佳,对黑色素具有高吸收率,还可最大程度地避免损伤锥细胞。本研究对微脉冲激光与传统激光治疗慢性CSC的临床效果进行比较,旨在探讨微脉冲激光治疗慢性CSC临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月至2021年6月郑州市第二人民医院眼科收治的慢性CSC患者为研究对象。病例纳入标准:(1)符合CSC诊断标准[8],且病程≥3个月;(2)均为单眼患病;(3)符合微脉冲或传统激光治疗指征:患者经眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)与光相干断层扫描(optical coherent tomography,OCT)检查提示有明确的荧光素渗漏,渗漏点在视盘黄斑纤维束外,距中心凹>250 μm;(4)入组前未接受过激光治疗。排除标准:(1)既往有眼科手术史;(2)合并其他眼科疾病;(3)有严重过敏史,无法接受眼底荧光血管造影者;(4)合并全身性感染性疾病、恶性肿瘤者。本研究共纳入慢性CSC患者110例(110眼),根据治疗方式将患者分为传统激光治疗组和微脉冲激光治疗组。传统激光治疗组50例,男30例,女20例;年龄33～55(42.38±6.25)岁,病程8～20(13.32±4.21)个月,最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)0.1～1.0(0.56±0.10)。微脉冲激光治疗组60例,男38例,女22例;年龄25～50(36.82±4.32)岁,病程9～18(13.05±3.16)个月,BCVA 0.1～1.0(0.58±0.12)。2组患者的性别、年龄、病程及BCVA比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,所有患者和(或)家属签订知情同意书。

1.2 治疗方法

2组患者均给予药物治疗:卵磷脂络合碘胶囊(西安汉丰药业有限责任公司,国药准字H20100107)0.2 mg,口服,每日3次;益脉康分散片(湖南湘雅制药有限公司,国药准字Z20080073,规格0.4 g×36片)0.8 g,口服,每日3次;连续治疗4周。微脉冲激光治疗组患者在药物治疗基础上给予微脉冲激光治疗,患者治疗前以复方托比卡胺滴眼液充分散大瞳孔,丙美卡因滴眼液表面麻醉;使用Supra 577 Y微脉冲激光(法国光太公司)进行治疗,调整为微脉冲单点模式,选择光斑直径100 μm,曝光时间200 ms;于黄斑区血管弓外视网膜处行能量滴定,由小逐渐增强调整激光功率,直到观察到视网膜上出现1个淡灰色的Ⅰ级光斑,记录此时的激光能量阈值参数;调整至微脉冲多点模式,将功率降低50%,占空比5%,曝光时间200 ms,光斑直径100 μm,零间距,以矩阵模式或多点模式照射FFA显示的视网膜强荧光渗漏处及神经上皮层脱离处,注意避开中心凹。传统激光治疗组患者在药物治疗基础上给予传统激光治疗,采用连续波黄激光(577 nm)对渗漏点进行覆盖性光凝,曝光时间0.1 s,光斑100 μm,光斑反应Ⅰ级。

1.3 观察指标

(1)BCVA、视网膜下积液(subretinal fluid,SRF)高度及黄斑中心凹视网膜厚度(central retinal thickness,CRT):患者分别于治疗前及治疗后1、3、6个月复查FFA和OCT,检测BCVA、SRF高度及CRT(OCT系统自动测量显示黄斑中心凹直径1 mm内的视网膜厚度)。(2)临床疗效:治疗后6个月评估患者的临床疗效。显效:患者自觉症状基本消失,视力恢复正常,FFA检查未见荧光素渗漏,OCT检查显示神经上皮脱离基本消失。有效:患者自觉症状明显减轻,视力提高>2行,FFA检查显示荧光素渗漏减少,OCT检查显示神经上皮脱离明显减轻。无效:患者自觉症状无明显减轻,视力未提高或提高不明显,FFA检查显示荧光素渗漏未改善,OCT检查显示神经上皮脱离未减轻[9]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(3)并发症:观察2组患者外层视网膜完整性缺失、可见激光斑及脉络膜新生血管等并发症发生情况。(4)CSC复发:所有患者术后随访6～12个月,观察CSC复发情况(再次出现SRF定义为复发[10])。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者治疗前后BCVA、SRF高度及CRT比较

治疗前2组患者的BCVA、SRF高度及CRT比较差异无统计学意义(P>0.05);2组患者治疗后1、3、6个月BCVA、SRF高度及CRT显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后1个月,微脉冲激光治疗组患者的BCVA、SRF高度及CRT显著低于传统激光治疗组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后3、6个月,2组患者的BCVA、SRF高度及CRT比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 2组患者治疗前后BCVA、SRF高度及CRT比较Tab.1 Comparison of BCVA,SRF height,and CRT of patients between the two groups before and after treatment

2.2 2组患者临床疗效比较

微脉冲激光治疗组患者治疗显效41例,有效15例,无效4例,总有效率为93.33%(56/60);传统激光治疗组患者治疗显效20例,有效19例,无效11例,总有效率为78.00%(39/60);微脉冲激光治疗组患者治疗总有效率显著高于传统激光治疗组,差异有统计学意义(χ2=5.445,P<0.05)。

2.3 2组患者并发症及复发率比较

治疗后6个月内2组患者患眼均未出现可观察到的外层视网膜完整性缺失、可见激光斑及脉络膜新生血管等激光治疗相关并发症。术后随访6～12个月,微脉冲激光治疗组和传统激光治疗组患者复发率分别为3.33%(2/60)、12.00%(6/50),2组患者复发率比较差异无统计学意义(χ2=3.038,P>0.05)。

3 讨论

CSC是一种自限性疾病,有学者认为其可能是因长时间脉络膜毛细血管功能障碍,持续加压于视网膜色素上皮,导致视网膜色素上皮细胞泵功能被损害,进而造成神经上皮层下出现积液,发展为CSC[11-12]。一般情况下,大多数急性CSC患者无需特殊治疗便可自愈,部分患者无法自愈,可进展为慢性CSC,持续性损伤患者视功能,需及时治疗。目前,慢性CSC的治疗方法主要包括光动力疗法、激光疗法及应用盐皮质激素拮抗剂等,其中激光疗法包括传统激光及微脉冲激光疗法,传统激光虽然有一定的疗效,但部分患者治疗后会出现相应视野暗点,故尚需寻找慢性CSC新的治疗方案。

微脉冲激光作为一种激光输送方式,重复的脉冲一方面可避免光热效应损害邻近组织,将总能量消耗降到最低,另一方面其还能利用脉冲之间的间隔为组织提供降温时间[13-15]。微脉冲激光与药物治疗联合应用,可发挥协同增效的作用,促使微脉冲激光的热效应增强,从而增强治疗效果。研究表明,微脉冲激光主要作用于视网膜,可修复视网膜色素上皮细胞,促使病灶处血-视网膜屏障功能恢复,阻止组织间液经此屏障发生渗漏,可减少SRF形成;还可改善视网膜色素上皮泵功能,促进SRF的吸收,加速SRF恢复[16]。李文清等[17]研究显示,激光联合药物治疗可明显改善糖尿病黄斑水肿患者的视力和视野。本研究结果显示,2组患者治疗后1、3、6个月BCVA、SRF高度及CRT显著低于治疗前;治疗后1个月,微脉冲激光治疗组患者的BCVA、SRF高度及CRT显著低于传统激光治疗组;且微脉冲激光治疗组患者治疗总有效率显著高于传统激光治疗组;提示相比于传统激光,微脉冲激光和药物联合治疗可在早期显著改善慢性CSC患者的视力和眼底情况,获得较好的临床疗效。但治疗后3、6个月,2组患者的BCVA、SRF高度及CRT比较差异无统计学意义,这是否与本研究样本量较小有关,尚需进一步观察。

此外,本研究还观察了患者并发症及治疗后复发情况,结果显示,治疗后6个月内2组患者患眼均未出现可观察到的外层视网膜完整性缺失、可见激光斑及脉络膜新生血管等激光治疗相关并发症,且2组患者治疗后12个月内复发率比较差异亦无统计学意义;提示微脉冲激光治疗并未增加慢性CSC患者的并发症和复发风险。视网膜色素上皮及脉络膜黑色素可将黄色激光吸收,而黄斑色素的类胡萝卜素则无法吸收黄色激光,这就使得黄色激光在黄斑区域具有较好的治疗安全性。微脉冲激光作用于视网膜色素上皮层,可以诱导细胞内生物因子的分泌,包括色素上皮衍生因子、血管内皮生长因子抑制因子、通透性因子等,这些因子可以促进血-视网膜屏障的恢复。治疗过程中应用微脉冲激光可在避开中心凹的同时覆盖视网膜神经上皮层脱离区域,作用面积更精确更大,从而刺激更多的视网膜色素上皮细胞产生大量的细胞生物因子,促进SRF的吸收,缩短病程,有效保护感光细胞层。除此之外,微脉冲激光还可修复部分色素上皮细胞间损伤,使其紧密结合,从而降低复发风险[18-19]。