X-连锁慢性肉芽肿病合并重症肺炎1例

2023-07-04邓承果王孟清

中国现代医生 2023年15期

邓承果王孟清

[摘要] X-连锁慢性肉芽肿病（X-linked chronic granulomatous disease，X-CGD）是一种罕见的严重先天性免疫缺陷，常因感染而死亡，其中，肺部感染最常见。造血干细胞移植虽能根治，但普及率并不高，保守治疗与健康宣教也是治疗的重要组成部分。本文报道1例规范保守治疗X-CGD合并重症肺炎病例，以提高临床医生对该病的认知。

[关键词] X-连锁慢性肉芽肿病；免疫缺陷；重症肺炎；抗感染及抗真菌治疗

[中图分类号] R725 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.031

慢性肉芽肿病（chronic granulomatous disease，CGD）是一种罕见且严重的先天性免疫缺陷病，其主要类型为X-连锁慢性肉芽肿病（X-linked chronic granulomatous disease，X-CGD），由CYBB基因缺陷导致。CGD发病的特征是由过氧化氢酶阳性的细菌、真菌及罕见寄生虫引起反复、严重感染，以肺部感染多见，也是常见的死亡原因[1-3]。本文总结报道1例X-CGD合并重症肺炎的临床特点及诊疗经过，强调规范保守治疗及健康宣教的重要性，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患儿，男性，1岁9个月，汉族。因“反复发热、咳嗽2个月余”入院。追问病史，患儿出生后有“卡介苗病”“重症肺炎”病史；第5胎第3产，足月顺产，出生体质量2.97kg；现可抬头、翻身、独坐，可扶墙站立，不能独自行走，会叫爸爸妈妈。母亲自然流产1胎、胎停流产1胎。上有2个姐姐，均有“淋巴结增大”病史，现体健。父母体健，非近亲婚配，家族中无类似疾病。患儿入院前2个月余无明显诱因出现反复高热、咳嗽，辗转多地就诊，抗感染等对症支持治疗无效，1个月余前转诊至三级儿童专科医院，完善胸部CT检查提示重症肺炎，考虑CGD，遂予完善全外显子组检测分析，提示X-CGD。完善相关检查后诊断为CGD、重症肺炎、肺实变、曲霉菌性肺炎、胸腔积液。经外院综合治疗1个月后，仍发热反复、咳嗽阵作、喘息气促，建议行造血干细胞移植，家属因经济原因拒绝，遂转至湖南中医药大学第一附属医院治疗。入院前3d血常规：白细胞计数18.72×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.14，血红蛋白79g/L，血小板计数624×109/L，C反应蛋白39.72mg/L。入院症见：发热，汗出，精神差，无寒战抽搐，阵发性连声咳嗽，有痰难咳，喘息，明显气促，无鼻塞流涕，哭闹明显，纳寐欠佳，大便未解，小便正常。入院查体：体温38.1℃，脉搏205次/min，呼吸频率102次/min，体质量8kg，身高74cm，未吸氧下血氧饱和度79%，营养不良；神志清，呼吸浅促，精神差；腋窝、腹股沟处多个浅表淋巴结肿大；咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显干啰音及散在湿啰音；脾肋下1cm，质软、无叩痛，肝肋下未触及；神经系统阳性体征未引出。辅助检查：入院后完善血常规。白细胞计数22.37×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.19，血红蛋白79g/L，血小板计数510×109/L。多次复查感染指标：超敏C反应蛋白216.19mg/L↑，降钙素原0.57ng/ml，红细胞沉降率43mm/h。凝血指标：血浆D-二聚体1.53mg/L↑；肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血脂、抗链球菌溶血素抗体、血糖、血清肌钙蛋白T、输血前四项、呼吸道病原体6项脱氧核糖核酸测定、（1，3）-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验未见明显异常；痰培养：越南伯克霍尔德菌阳性。肺部高分辨率CT：双肺多发实变，以右肺为著，右侧胸腔积液，建议治疗后复查，见图1。

诊疗经过：结合病史、症状、查体及辅助检查，诊断为X-CGD、重症肺炎、曲霉菌性肺炎、肺实变、呼吸衰竭。治疗上，经多次调整方案，最终确定亚胺培南西司他丁[批准文号：国药准字J20180060，生产单位：Merck Sharp & Dohme Corp（默沙东），规格：亚胺培南500mg和西司他丁500mg]120mg静滴（1次/6h）联合复方磺胺甲噁唑（批准文号：国药准字H12020938，生产单位：天津力生制药股份有限公司，规格：磺胺甲噁唑0.4g+甲氧苄啶80mg/片）口服0.5片/次（3次/d）抗感染，伏立康唑片（批准文号：国药准字H20183225，生产单位：浙江华海药业股份有限公司，规格0.2g/粒）口服0.07g（1次/12h）联合两性霉素B（批准文号：国药准字H13020285，生产单位：华北制药股份有限公司，规格5mg/支）超声雾化1mg（1次/12h）抗真菌及补液等对症支持，第12天起患儿体温稳定，感染指标未降至正常，继续该治疗方案，第21天复查血常规等提示感染有效控制，好转出院。出院3个月后，生命体征平稳，一般情况可，当地医院復查血常规、超敏C反应蛋白、电解质等常规检查均未见明显异常。

2 讨论

CGD是单基因突变导致吞噬细胞还原型辅酶Ⅱ（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）氧化酶复合体功能失调所致的原发性免疫缺陷病[4-5]。X-CGD约占65%，其发病多在2岁以内，我国新生儿期发病多见[6]。本例患儿全外显子组检测示CYBB基因的一个半合子变异，该变异导致第209位氨基酸由组氨酸变异成酪氨酸，系错义突变[7]。该位点变异为权威人类基因突变数据库收录的变异[8]。

造血干细胞移植（hematopoietic stem-cell transplantion，HSCT）是目前已知的唯一根治CGD的方法，可有效逆转器官损伤，能否移植成功取决于感染控制情况、器官功能及专科中心管理能力等，欧洲骨髓移植协会建议在诊断后尽快行HSCT [9-12]。虽然HSCT治愈成功率有所上升，但存在长期风险、移植物抗宿主病、供体匹配、费用、可及性等问题，目前约90%的CGD患者无论接受HSCT与否，经早期识别与规范诊疗，可存活到青年期[13]，因此早期识别、诊断和规范的保守治疗对CGD患者很重要。

2.1 早期识别和明确诊断

我国多数CGD患儿新生儿期即发病，多在5岁前被诊断[14]。早期识别有助于患儿早诊断、早治疗，延缓或避免致死性感染，降低脏器损伤和慢性炎症的风险[15-16]。对高度怀疑CGD的患者，需及时进行诊断试验。二羟罗丹明（dihydrorhodamine，DHR）试验阳性结果是诊断的金标准，最终确诊及分类需完善基因测序[17]。本例患儿有明确的卡介苗病史，8月龄时有重症肺炎，具备早期识别的要素，若及时完善DHR试验及基因诊断，可明确诊断。

2.2 保守治疗

国外最新研究建议，明确诊断后，首先应从感染、贫血、低蛋白血症、肝功能受损、X-CGD合并症、受影响的脏器、遗传咨询等方面进行全面评估，以确定患者的病情进展程度与具体治疗需求；其次，积极予以对症处理，包括抗感染、脓肿切开引流、淋巴结切除、免疫调节等；最后强调多学科协作、共同制定诊疗方案，可有效降低致命性感染的发生率及关键器官的受损率[17]。规范的保守治疗方案对控制急性感染、预防致命性感染的发生和保护关键脏器等具有显著作用，且对患者后期接受HSCT治疗具有积极意义。

2.3 健康宣教

CGD的治疗过程是漫长的，甚至终生的，患者及家属的依从性至关重要[18]。CGD是一种罕见的严重原发免疫缺陷病，反复且严重的感染及CGD病变是本病的主要特征，早期的识别至关重要。对可疑患者应尽早行DHR试验及基因检测。HSCT是目前已知的唯一根治方案，建议尽早实施；暂无法获取HSCT的患者，规范的保守治疗方案也至关重要，主要包括针对性预防、抗菌治疗、抗炎治疗及健康宣教。本例患儿来院就诊时，肺部感染及CGD病变较重，在规范保守治疗后，病情好转出院，定期随访3个月余未复发[19-20]。

综上，对CGD患儿早期识别与规范诊疗，特别是加强基层医生认识，可有效延长患儿生命，提高生存质量，减轻家庭的经济负担。

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