丙泊酚或七氟烷联合右美托咪定应用于胃癌腹腔镜手术麻醉对患者的影响

吴小平 张磊 刘晴晴 彭文勇

[摘要] 目的 探討丙泊酚或七氟烷联合右美托咪定对胃癌腹腔镜手术患者的影响。方法 选取2018年1月至2019年11月于金华市中心医院行腹腔镜手术的胃癌患者80例，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各40例。两组患者均采用右美托咪定、依托咪酯、舒芬太尼、顺式阿曲库铵进行麻醉诱导；对照组给予七氟烷进行麻醉维持，观察组给予丙泊酚进行麻醉维持，比较两组患者的苏醒质量、血流动力学各项指标及应激反应。结果 术后观察组患者的意识恢复时间明显短于对照组（P<0.05）；观察组患者的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、躁动评分明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者的Ramsay镇静评分明显高于对照组（P<0.05）。无论是手术开始后30min（T1）还是拔管后10min（T2），两组患者的心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血氧饱和度（oxygen saturation，SO2）水平与麻醉前（T0）时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2时两组患者的皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平较T0时均明显升高（P<0.05）；且观察组患者的Cor、NE水平明显低于对照组（P<0.05）。观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论 丙泊酚联合右美托咪定麻醉可有效维持患者血流动力学稳定，减轻术中应激，提高苏醒质量，且具有良好的安全性。

[关键词] 丙泊酚；七氟烷；胃癌；苏醒质量；应激反应

[中图分类号] R723.14      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.012

Effect of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine in laparoscopic surgery for gastric cancer

WU Xiaoping， ZHANG Lei， LIU Qingqing， PENG Wenyong

Department of Anesthesiology， Jinhua Central Hospital， Jinhua 321000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of propofol or sevoflurane combined with dexmedetomidine in laparoscopic surgery for patients with gastric cancer. Methods A total of 80 patients with gastric cancer who underwent laparoscopic surgery in Jinhua Central Hospital from January 2018 to November 2019 were selected and divided into control group and observation group by random number table method， with 40 cases in each group. Dexmedetomidine， etomidate， sufentanil and cis-atracurium were used for anesthesia induction in both groups; Sevoflurane was used for anesthesia maintenance in control group， and propofol was used for anesthesia maintenance in observation group. The quality of recovery， hemodynamic indexes and stress response of the two groups were compared. Results The recovery time of consciousness in observation group was significantly shorter than control group （P<0.05）. The visual analogue scale （VAS） and agitation score of observation group were significantly lower than those of control group （P<0.05）; Ramsay sedation score in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. No matter 30min after operation （T1）， or 10min after extubation （T2）， heart rate， mean arterial pressure （MAP）， oxygen saturation （SO2） level was not significantly different from that before anesthesia （T0） （P>0.05）. At T1 and T2， cortisol （Cor） and norepinephrine （NE） levels in both groups were significantly higher than those at T0 （P<0.05）; and NE and Cor levels in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）. Conclusion Propofol combined with dexmedetomidine can effectively maintain hemodynamic stability， relieve intraoperative stress， improve the quality of recovery， and has good safety.

[Key words] Propofol; Sevoflurane; Gastric cancer; Quality of awakening; Stress response

腹腔鏡手术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症少等优点，目前已广泛应用于胃癌的治疗中，但手术创伤引起的机体应激反应及术后疼痛会影响患者的术后恢复[1-3]。因此，腹腔镜手术应采用适宜的麻醉方法，有利于减轻患者的手术应激反应，维持机体状态平稳。右美托咪定属于新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，且几乎不存在呼吸抑制，但起效时间较慢，临床上通常将其与其他麻醉镇静药物联合使用。七氟烷属于吸入性全身麻醉药，具有麻醉效能强、对血流动力学影响小等特点；丙泊酚属于静脉麻醉药物，具有苏醒迅速、平稳、作用时间短及起效快的特点[4]。丙泊酚、七氟烷分别联合右美托咪定麻醉应用于腹腔镜胃癌手术患者的效果报道较少。本研究旨在探讨丙泊酚或七氟烷联合右美托咪定麻醉对胃癌患者行腹腔镜手术的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2018年1月至2019年11月于金华市中心医院进行腹腔镜手术的胃癌患者80例。纳入标准：①美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[5]Ⅰ～Ⅱ级者；②经临床诊断、影像学和病理学检查确诊为胃癌者；③术前无急慢性感染者；④术前无水、电解质及酸碱平衡紊乱者；⑤术前意识清醒，精神无异常者；⑥自愿加入。排除标准：①精神疾病者；②合并糖尿病、感染性疾病、心肌梗死等疾病者；③麻醉药物过敏体质者。纳入患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。对照组男22例，女18例；年龄42～80岁，平均（57.23±6.56）岁；肿瘤位于胃底14例、胃体10例、胃窦16例。观察组男24例，女16例；年龄38～78岁，平均（56.45±7.23）岁；肿瘤位于胃底15例、胃体12例、胃窦13例。两组患者的年龄、性别、肿瘤部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经金华市中心医院伦理委员会批准[伦理审批号：（2017）伦审第（269）号]，入选患者均签署知情同意书。

1.2  方法

入室后采用Drager Fabius Tiro型监护仪[德尔格医疗设备（上海）有限公司]监测患者的生命体征。局麻下行右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，随后予0.9%氯化钠50ml和右美托咪定（批准文号：国药准字H20090248，生产单位：江苏恒瑞医药，规格：2ml∶200μg）0.8μg/（kg·h），然后依次予顺式阿曲库铵（批准文号：国药准字H20060869，生产单位：江苏恒瑞医药，规格：5ml∶10mg/支）0.2mg/kg +舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054171，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：50μg/支）0.5μg/kg +依托咪酯（批准文号：国药准字H20020511，生产单位：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10ml∶20mg）0.3mg/kg进行麻醉诱导，随后行气管插管，麻醉期间密切关注患者的呼气末二氧化碳分压、呼吸频率、潮气量等，并使其保持在正常值。观察组行麻醉维持给药：丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（批准文号：国药准字HJ20150654，生产单位：北京费森尤斯卡比医药有限公司，规格：20ml∶0.2g）4～8mg/（kg·h）+瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20030197，生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，规格：1mg）0.15～0.25μg/（kg·min）+顺式阿曲库铵（批准文号：国药准字H20060869，生产单位：江苏恒瑞医药，规格：5ml∶10mg/支）0.1～0.2mg/（kg·h）。对照组将丙泊酚中/长链脂肪乳注射液替换为1%～3%七氟烷进行麻醉维持，其他药物均与观察组相同。手术结束前10min停用全部麻醉用药。

1.3  观察指标

1.3.1  临床指标  ①苏醒质量：记录两组患者的手术时间和意识恢复时间。②疼痛程度：气管导管拔出10min后，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者的疼痛程度。0分：没有疼痛感；1～3分：有可忍受的轻微疼痛感；4～6分：有尚能忍受的疼痛感并影响睡眠；7～10分：有渐强烈、难以忍受的疼痛感，影响睡眠，影响食欲。③躁动程度：在气管导管拔出10min后，采用苏醒期躁动评分[6]评估两组患者的躁动程度。0级：安静合作；1级：肢体轻度躁动，自身可控制；2级：无刺激时便出现躁动，有反抗挣扎行为和情绪；3级：挣扎激烈，需看护。④镇静程度：在气管导管拔出10min后，采用Ramsay镇静评分标准[7]评估两组患者的镇静状态。1分：有不安、焦虑或激动情绪；2分：服从并配合，情绪平稳；3分：入睡、只对命令反应；4分：入睡、对强烈声音刺激或轻微晃动反应；5分：入睡、对用力压迫甲床等伤害性刺激反应；6分：入睡、对以上刺激均无反应；其中1分为镇静不足，2～4分为镇静恰当，5～6分为镇静过度。

1.3.2  血流动力学指标  于患者麻醉开始前（T0）、手术开始后30 min（T1）、气管导管拔出后10min（T2），采用BeneView T5监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）监测并记录患者的心率、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及血氧饱和度（oxygen saturation，SO2）。

1.3.3  应激反应评价指标  分别于T0、T1、T2时，取患者静脉血并采用酶联免疫试剂盒检测两组患者的血清皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平，相关操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.3.4  不良反应  包括术后头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓等。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的临床指标比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的意识恢复时间明显短于对照组（P<0.05）；观察组患者的VAS评分、躁动评分明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的血流动力学指标比较

T1、T2时，两组患者的心率、MAP、SO2水平与T0时比較，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3  两组患者的应激指标比较

T0时，两组患者的NE、Cor水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1和T2时，两组患者的NE、Cor水平较T0时明显升高（P<0.05），且观察组患者明显低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4  两组患者的不良反应比较

观察组患者的不良反应发生率为15.00%，对照组患者的不良反应发生率为35.00%，观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组（χ2=4.267，P<0.05），见表4。

3  讨论

腹腔镜胃癌切除术患者常会因术后疼痛、麻醉药物残留、导尿管刺激等因素而出现躁动，影响其麻醉苏醒质量。目前，临床上常通过选择合适的麻醉药物来缓解患者机体的应激反应，从而提高手术疗效，并进一步促进患者的术后恢复[8]。VAS评分、躁动评分、Ramsay评分、意识恢复时间均是评价患者苏醒质量的重要指标。本研究结果显示，观察组患者的VAS评分、躁动评分明显低于对照组，Ramsay评分明显高于对照组，意识恢复时间明显短于对照组，说明使用丙泊酚联合右美托咪定麻醉可有效提高患者的苏醒质量。研究显示丙泊酚或七氟烷联合右美托咪定应用于胃癌腹腔镜手术，可有效降低右美托咪定使用剂量，并进一步缩短麻醉起效时间[9]。但由于七氟烷在体内残留时间久，术后药效持续时间长，术后患者意识恢复所需时间长，患者的苏醒质量较差；而丙泊酚代谢清除快，在机体内残留时间短，术后药效持续时间短，患者意识恢复所需时间短，术后苏醒质量较高[10]。

心率、MAP、SO2水平均是评价患者血流动力学的重要指标：MAP可有效反映机体心脏供血及器官血供状态；SO2可有效反映机体肺氧合及血红蛋白携氧能力[11]。本研究结果显示，两组患者的各时段心率、MAP、SO2水平比较，差异无统计学意义，说明丙泊酚、七氟烷联合右美托咪定麻醉均可维持患者血流动力学稳定。麻醉过程中，右美托咪定可降低机体交感神经张力，抑制NE释放，从而减少手术刺激引起的血压升高，减轻机体血流动力学波动。七氟烷可维持患者心脏功能稳定，缓解因NE、Cor等升高引发的血压升高、心率加快，从而维持血流动力学稳定[12]。此外，研究发现丙泊酚可通过减小外周血管阻力、降低静脉张力，进而缓解手术创伤刺激机体而引起的MAP升高、心率加快，从而维持机体的血流动力学稳定[13]。

腹腔镜手术需对患者皮肤组织切开处理，同时牵拉病灶周围组织，机体因此产生并传递伤害性刺激信号。当伤害性刺激信号传至中枢，可通过刺激交感–肾上腺髓质系统、下丘脑–垂体–肾上腺皮质系统，促使肾上腺髓质和肾上腺皮质合成和分泌Cor及NE，引起机体应激反应[14-15]。本研究结果显示，两组患者T1和T2时的NE、Cor水平均明显高于T0时，观察组患者的NE、Cor水平明显低于同时点对照组，说明丙泊酚联合右美托咪定麻醉可有效缓解患者术中应激反应。右美托咪定可激动突触前膜α2受体，对NE的合成及释放具有抑制作用，终止疼痛信号传递，通过减少NE的分泌，也可有效缓解机体应激反应。丙泊酚可抑制下丘脑–垂体–肾上腺皮质系统活性，减少肾上腺髓质和肾上腺皮质合成与分泌NE及Cor，有效缓解机体应激反应。七氟烷药效发挥所需时间长，患者对伤害性刺激信号反应灵敏，因此患者的应激反应较使用丙泊酚更强烈。

综上所述，丙泊酚联合右美托咪定麻醉用于胃癌腹腔镜手术患者可稳定血流动力学，减轻机体应激反应，患者苏醒质量高且具有良好的安全性。

[参考文献][1] 徐鹏， 胡壮文. 丙泊酚靶控输注麻醉对老年腹部肿瘤手术患者认知功能及炎症反应的影响[J]. 中国老年学杂志， 2018， 38（20）： 4953–4955.

[3] 章云飞， 李长生， 卢锡华， 等. 右美托咪定复合丙泊酚或七氟烷全麻对胃肠肿瘤腹腔镜手术患者应激和术后恢复质量的影响[J]. 中华医学杂志， 2019， 11（17）： 1302–1306.