经肌间隙入路微创治疗对腰椎滑脱症患者的影响

方三华 应康杰 陈维维 张骞

[摘要] 目的 觀察经肌间隙入路微创治疗对腰椎滑脱症患者疼痛症状、神经功能、生活质量的影响。方法 选取2020年1月至2022年1月兰溪市人民医院收治的100例腰椎滑脱症患者为研究对象，根据手术方式不同分为观察组与对照组，每组各50例；对照组患者采用后正中入路微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治疗，观察组采用经肌间隙入路微创TLIF治疗。所有患者均随访12个月，根据术后12个月时MacNab分级评估临床疗效。于术前和术后1、3、6、12个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA评分）评估腰椎神经功能，Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index，ODI）评估患者的生活质量，记录两组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间。结果 观察组患者的治疗优良率显著高于对照组（P<0.05）；观察组患者的手术切口长度和住院时间均显著短于对照组（P<0.05）；术中出血量和术后引流量显著少于对照组（P<0.05），下床活动时间显著早于对照组（P<0.05）。与组内术前比较，两组患者术后1、3、6、12个月的VAS评分和ODI指数均显著降低，且观察组患者的VAS评分和ODI指数均显著低于对照组同期水平（P<0.05）。与组内术前比较，两组患者术后1、3、6、12个月的JOA评分均显著增加，且观察组患者的JOA评分均显著高于对照组同期水平（P<0.05）。观察组患者的并发症发生率4.0%（2/50），低于对照组的16.0%（8/50）（P<0.001）。结论 经肌间隙入路微创治疗腰椎滑脱症疗效确切，虽手术时间相对较长，但创伤小、术后恢复快，且可显著改善患者的神经功能，缓解疼痛，提高患者的生活质量。

[关键词] 经肌间隙入路；后正中入路；腰椎滑脱症；神经功能；疼痛；生活质量

[中图分类号] R274.34      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.008

Influence of minimally invasive intramuscular approach on patients with lumbar spondylolisthesis

FANG Sanhua， YING Kangjie， CHEN Weiwei， ZHANG Qian

Department of Orthopedics， Lanxi Peoples Hospital， Lanxi 321100， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To observe the effect of minimally invasive treatment via intermuscular approach on pain symptoms， neurological function and quality of life in patients with lumbar spondylolisthesis. Methods From January 2020 to January 2022， 100 patients with lumbar spondylolisthesis treated in Lanxi Peoples Hospital were selected as the research objects. According to different surgical methods， they were divided into observation group and control group， with 50 cases in each group. The control group was treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） via posterior median approach， while the observation group was treated with minimally invasive TLIF via intermuscular space approach. All patients were followed up for 12 months， and the clinical efficacy was evaluated according to MacNab grading at 12 months after operation. Visual analogue scale （VAS） was used to assess pain levels before surgery and 1， 3， 6 and 12 months after surgery. Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores evaluated lumbar nerve function， and Oswestry dysfunction index （ODI） evaluated the quality of life patients. The surgical time， surgical incision length， intraoperative bleeding volume， postoperative drainage volume and time to get out of bed and stay in hospital of two groups of patients were recorded. Results The excellent and good treatment rate of patients in observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）. The surgical incision length and hospitalization time of observation group patients were significantly shorter than those of control group （P<0.05）， and the intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume were significantly lower than those of control group （P<0.05）. The time of getting out of bed activity in observation group was significantly earlier than that in control group （P<0.05）. Compared with the preoperative group， the VAS score and ODI index of the two groups of patients significantly decreased at 1， 3， 6， and 12 months after surgery， and the VAS score and ODI index of observation group were significantly lower than those of control group during the same period （P<0.05）. Compared with the preoperative group， the JOA scores of patients in both groups significantly increased at 1， 3， 6， and 12 months after surgery， and the JOA scores of patients in observation group were significantly higher than those in control group during the same period （P<0.05）. The incidence of complications in observation group was 4.0% （2/50）， lower than the 16.0% （8/50） in control group （P<0.001）. Conclusion Minimally invasive treatment of lumbar spondylolisthesis via intermuscular approach is effective. Although the operation time is relatively long， it has little trauma and quick recovery after operation， and it can significantly improve neurological function and relieve pain， the patients life quality is high.

[Key words] Transmuscular approach; Posterior median approach; Lumbar spondylolisthesis; Nerve function; Pain; Quality of life

腰椎滑脱症是临床常见的脊柱外科疾病，可出现上位椎体相对下位椎体滑移[1]。近年研究发现腰椎滑脱症患病率呈逐年上升趋势，严重影响患者的生活质量和身心健康[2]。随着医疗技术的不断发展，微创技术在临床应用日益广泛。经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）为腰椎椎间融合术的一种，是目前腰椎滑脱症的常用微创治疗手段。研究证实，TLIF治疗腰椎滑脱症的中远期临床疗效确切[3-4]。传统TLIF入路方式为后正中入路，临床实践证实该入路方式易造成椎旁肌损伤，影响术后恢复，亦是导致手术失败的重要原因[5-6]。经肌间隙入路操作简单，易到达关节面和横突，且无须椎管减压即可经椎弓根钉与脊柱节段后外侧融合[7]。本研究探讨不同入路TLIF微创治疗腰椎滑脱症的疗效与安全性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月至2022年1月兰溪市人民医院收治的100例腰椎滑脱症患者为研究对象，根据手术方式不同分为观察组与对照组，每组各50例。纳入标准：①年龄18～80岁；②经影像学等检查确诊为单节段退行性腰椎滑脱症[9]；③伴不同程度腰背酸痛、神经根疼痛和（或）下肢疼痛；④就诊时生命体征平稳；⑤精神、智力状态正常，可配合完成研究。排除标准：①伴急慢性感染或合并传染性疾病；②肝肾功能严重不全；③合并自身免疫性疾病或恶性肿瘤；④存在手术禁忌证；⑤软组织损伤史或骨折史；⑥合并脊柱畸形、脊柱不稳；⑦腰椎手术史；⑧严重骨质疏松者；⑨伴有其他影响神经功能的疾病。观察组中，男10例，女40例，年龄60～81岁，平均（67.09±12.57）岁，病程2～10年，平均（5.78±2.33）年，体质量指数（body mass index，BMI）（23.94±1.13）kg/m2；滑脱节段：L3 20例，L4 24例，L5 6例；滑脱程度Meyerding分型[8]：Ⅰ度26例，Ⅱ度24例；合并高血压19例，合并糖尿病22例，合并硬膜外血肿13例。对照组中，男12例，女38例，年龄59～80岁，平均（66.95±11.58）岁，病程2～9年，平均（5.69±2.36）年，BMI（23.78±1.15）kg/m2；滑脱节段：L3 22例，L4 24例，L5 4例；滑脱程度Meyerding分型：Ⅰ度24例，Ⅱ度26例；合并高血压21例，合并糖尿病18例，合并硬膜外血肿15例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经兰溪市人民医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：20180105001）。

1.2  方法

对照组患者采用后正中入路微创TLIF治疗。患者取俯卧位，腹部悬空；全身麻醉后，C臂机定位手术节段，做一腰椎后正中切口，长约8cm；逐层剥离皮肤和皮下组织，暴露责任节段突关节和椎板；C臂机透视下将椎弓根螺钉植入椎间盘上下椎体双侧椎弓根，切除双侧半椎板并开窗减压，摘除椎间盘；钉棒系统撑开滑脱椎体复位，置入双枚楔形或单枚马蹄形Cage椎间融合器，尾帽加压固定；无菌生理盐水清洗伤口，放置引流管，逐层缝合；術前和术后均常规应用抗生素预防感染，术后48h根据实际情况拔除引流管，术后48～72h可佩戴支具下床活动。

观察组患者采用经肌间隙入路微创TLIF治疗。麻醉同对照组，C臂机透视定位，以椎间盘上下椎弓根为中心点，做一长3～4cm切口；距棘突15mm处切开腰背筋膜，钝性分离最长肌间隙及多裂肌间；使用扩张套管，经椎间孔入路切除同位椎板下半部分及下关节突，后开窗减压神经管，保护神经根；切开纤维环，清理椎间盘，置入椎弓根螺钉，使用钛棒撑开固定；恢复椎间高度，将填充碎骨的单枚马蹄形椎间融合器植入椎间，钛棒加压并固定；神经根减压充分后，以相同步骤将螺钉置入对侧多裂肌间隙入路椎弓根处，并加压固定，无须椎板开窗减压切除对侧关节突关节，椎板开窗减压并固定；常规应用抗生素预防感染，术后处理同对照组。

1.3  观察指标

1.3.1  临床疗效  所有患者均随访12个月，根据术后12个月时MacNab分级[10]评估临床疗效。优：腰痛等症状完全消失，可恢复以往工作与生活；良：有轻微症状，活动稍受限；可：症状减轻，活动受限，但尚可进行日常活动；差：治疗前后无变化或加重。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.2  围手术期情况  记录两组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后引流量、下床活动时间、住院时间。

1.3.3  疼痛情况  于术前和术后1、3、6、12个月采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评估患者的疼痛程度。0分为无痛，10分为剧痛；得分越高提示疼痛程度越重。

1.3.4  神经功能指标评价   于术前和术后1、3、6、12个月采用日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA评分）[12]评估患者的腰椎神经功能。最低0分，最高29分；分值越高，表明腰椎神经功能越好。

1.3.5  生活质量评分  于术前和术后1、3、6、12个月采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index，ODI）[13]评估患者的生活质量。最低0分，最高50分；分值越高，表明生活质量越差。

1.4  统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验、重复方差分析；等级资料采用秩和检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的临床疗效比较

观察组患者的治疗优良率显著高于对照组（χ2=21.491，P<0.05），见表1。

2.2  两组患者的围手术期情况比较

观察组患者的手术时间长于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量和术后引流量均显著少于对照组（P<0.05），下床活动时间显著早于对照组（P<0.05），住院时间显著短于对照组（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者的VAS评分比较

术前两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与组内术前比较，两组患者术后1、3、6、12个月的VAS评分均显著降低（P<0.05），且观察组患者的VAS评分均显著低于对照组同期水平（P<0.05），见表3。

2.4  两组患者的JOA评分比较

术前两组患者的JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与组内术前比较，两组患者术后1、3、6、12个月的JOA评分均显著增加（P<0.05），且观察组患者的JOA评分均高于对照组同期水平（P<0.05），见表4。

2.5  两组患者的生活质量比较

术前两组患者的ODI指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与组内术前比较，两组患者术后1、3、6、12个月的ODI指数均显著降低（P<0.05），且观察组患者的ODI指数均显著低于对照组同期水平（P<0.05），见表5。

2.6  兩组患者的并发症比较

观察组患者的并发症发生率4.0%（2/50），低于对照组的16.0%（8/50），差异有统计学意义（χ2=9.600，P<0.001），见表6。

3  讨论

传统开放TLIF治疗腰椎滑脱多采用广泛剥离多裂肌干预，导致患者术后出现多裂肌退行性病变[14]；且手术过程中常需牵开椎旁肌，导致多裂肌肌内压力增高，出现局部神经和肌肉不可逆性坏死，致局部血流中断，损害多裂肌生理功能，造成术后纤维化、硬膜粘连、瘢痕形成[15]。人体解剖学表明椎体旁多裂肌由腰神经内侧支单独分配，分支间并无突触连接，收缩过程中若钝性分离多裂肌，易导致肌肉失去内侧支支配，出现游离状态[16]。若手术过程中减少牵拉和剥离包括多裂肌在内的肌肉，可有效减少并发症的发生[17]。

开放手术中肌肉广泛剥离所致的结构破坏是术后顽固性腰骶疼痛等并发症发生的重要因素。故近年微创TLIF治疗腰椎滑脱症逐渐成为热门研究方向。本研究中，两组患者均接受TLIF微创治疗，对照组患者经后正中入路，观察组患者经肌间隙入路。从围手术期情况看，观察组患者的术中出血量和术后引流量少，手术切口小，下床活动时间早，住院时间短，表明经肌间隙入路微创治疗对腰椎滑脱症患者术后快速康复具有积极作用，手术损伤小，恢复快，可早期下床活动，术后第2天即可佩戴腰围保护下床。

综上所述，经肌间隙入路微创治疗腰椎滑脱症疗效确切，虽手术时间相对较长，但创伤小、术后恢复快，且可显著改善神经功能，缓解疼痛，提高患者的生活质量。

[参考文献][1] BYDON M， ALVI M A， GOYAL A. Degenerative lumbar spondylolisthesis： Definition， natural history， conservative management， and surgical treatment[J]. Neurosurg Clin N Am， 2019， 30（3）： 299–304.

[3] 费燕强， 厉晓龙， 蒋文超， 等. 改良经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的中远期疗效观察[J]. 实用临床医药杂志， 2020， 24（16）： 74–76， 81.