青少年抑郁障碍患者失眠与自杀意念的关系：反刍思维的中介作用

谭清宇，刘 平，吕 桃，朱 玲

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000 *通信作者：朱 玲，E-mail：zl16932419@163.com）

自杀是指故意采取自我致死的行为，包括自杀死亡、自杀未遂及自杀意念，约8%的青少年抑郁障碍患者会出现自杀自伤行为［1］。自杀意念在抑郁障碍患者中较常见，是指有企图伤害自己的动机，但无具体的自杀计划和自杀行为［2］。自杀意念的影响因素复杂，自杀应激-易感模型认为应激因素和个体因素等共同影响自杀意念的形成，其中个体因素起决定性作用，如消极情绪、冲动、失眠等［3-4］。失眠是指在拥有充足的睡眠机会和良好的睡眠环境的情况下，仍存在持续的入睡困难、睡眠完整性破坏以及睡眠质量下降，多伴有日间功能障碍［5］。睡眠时间短以及睡眠质量差均可能诱发和加重自杀意念，失眠是自杀意念及自杀死亡重要的危险因素［6］。

反刍思维是一个认知过程，在这个过程中，个体持续、被动、反复地关注负性事件的原因、意义及后果等。反刍思维可能是导致多种疾病的近端风险因素［7-8］，反刍思维与认知控制元素的缺陷有关，包括注意过程、反应抑制和认知灵活性等，这些缺陷可导致各种形式的精神心理问题，如自杀意念［9］。自杀行为整合动机意志模型认为自杀意念形成的重要阶段为动机阶段，而动机阶段相关变量会影响自杀意念的发生发展，如累赘感知、强迫思考等反刍思维［10］。

既往研究显示，失眠、反刍思维与自杀意念存在两两相关性，但在青少年抑郁障碍患者中探讨三者内在联系的研究还需完善。本研究以失眠为自变量，反刍思维为中介变量，自杀意念为因变量，探讨青少年抑郁障碍患者失眠、反刍思维与自杀意念三者间的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

连续选取2020年1月-12月在德阳市人民医院心身医学科就诊的青少年抑郁障碍患者为研究对象。入组标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁障碍诊断标准；②年龄12～18岁。排除标准：①患有其他精神疾病；②患有严重的躯体疾病。符合入组标准且不符合排除标准共317人，发放并回收问卷317份，剔除作答存在明显规律、答题时间过短的无效问卷，最终共回收有效问卷302份，有效问卷回收率为95.27%。本研究经德阳市人民医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：2019-04-4-K01），研究对象均知情同意。

1.2 研究工具

采用失眠严重程度指数量表（Insomnia Severity Index，ISI）对受试者的睡眠情况进行评定。该量表由Morin等编制，共7个条目，采用0～4分5级评分，量表总评分越高表明失眠情况越严重。该量表Cronbach’sα系数为0.84，具有良好的信度及效度［11］。

采用反刍思维量表（Ruminative Response Scale，RRS）评定受试者的反刍思维程度。该量表由Treynor等修订，共10个条目，由反省深思和强迫思考因子组成。采用1～4分4级评分，量表总评分越高表明反刍思维越严重。该量表Cronbach’sα系数为0.90，具有良好的信度及效度［12-13］。

采用青少年自杀意念量表（Positive and Negative Suicide Ideation，PANSI）对受试者的自杀意念水平进行评定。该量表共14个条目，由积极自杀意念和消极自杀意念两个维度构成。采用1～5分5级评分，总评分越高表明个体的自杀意念越强。该量表Cronbach’sα系数为0.91，具有良好的信度及效度［14］。

1.3 评定方法

通过问卷星平台发放电子问卷链接。各答卷作答耗时约20 min。采用匿名测评，事先告知受试者本研究的用途并承诺对作答内容保密。若出现答题时间过短或作答选项存在某种规律的答卷，则视为无效问卷。

1.4 统计方法

使用SPSS 22.0进行统计分析，采用Pearson相关分析考查各量表评分的相关性。使用Process v3.2程序进行中介效应分析，设置模型序号为4，采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法对中介效应进行检验，设置Bootstrap样本量为5 000，以95%置信区间（95%CI）不包含0视为效应有统计学意义。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 共同方法偏差检验

特征根大于1的因子共3个，且首个因子方差解释率为37.17%，小于40%，表明本研究中不存在明显的共同方法偏差。

2.2 一般资料及量表评分

受试者302例，年龄12～18岁［（15.41±2.01）岁］；女生220例（72.85%），男生82例（27.15%）；独生子女186例（61.59%），非独生子女116例（38.41%）；留守87例（28.81%），非留守215例（71.19%）；父母离异82例（27.15%），未离异220例（72.85%）。ISI总评分为（19.45±6.35）分，PANSI总评分为（36.90±7.28）分，RRS总评分为（27.23±6.45）分，RRS中的强迫思考因子评分为（14.48±3.64）分，反省深思因子评分为（12.55±3.39）分。不同人口学特征的青少年抑郁障碍患者各量表评分见表1。

表1 不同人口学特征的青少年抑郁障碍患者各量表评分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

表1 不同人口学特征的青少年抑郁障碍患者各量表评分（±s，分）Table 1 Scores of various scales in adolescents with major depressive disorder of different demographic characteristics

注：PANSI，青少年自杀意念量表；RRS，反刍思维量表；ISI，失眠严重程度指数量表

组 别女生（n=220）男生（n=82）t P独生（n=186）非独生（n=116）t P留守（n=87）非留守（n=215）t P离异（n=82）未离异（n=220）t P PANSI评分37.72±7.17 34.68±7.50 3.283＜0.010 36.51±7.68 37.52±6.56-1.179 0.339 37.71±7.73 36.57±7.08-1.234 0.218 37.13±7.12 36.81±7.35-0.340 0.734 RRS评分27.58±6.35 25.53±6.51 2.276 0.014 26.85±6.54 27.31±3.62-0.596 0.552 27.20±6.55 26.96±6.42-0.303 0.762 27.16±6.17 26.98±6.56-0.211 0.833 ISI评分19.90±6.34 18.24±6.07 2.030 0.043 18.56±6.33 20.88±6.15-3.142＜0.010 21.28±6.37 18.71±6.21-3.239＜0.010 20.02±6.11 19.24±6.44-0.953 0.342

2.3 相关分析

青少年抑郁障碍患者ISI评分与PANSI评分呈正相关（r=0.400，P＜0.01），与RRS总评分以及强迫思考和反省深思因子评分均呈正相关（r=0.378、0.360、0.333，P均＜0.01）；RRS评分与PANSI评分亦呈正相关（r=0.292，P＜0.01）。见表2。

表2 青少年抑郁障碍患者ISI、RRS与PANSI评分的相关分析Table 2 Correlation among ISI， RRS and PANSI scores in adolescents with major depressive disorder

2.4 中介效应分析

以失眠为自变量（X），自杀意念为因变量（Y），反刍思维为中介变量（M），Process中介效应分析结果显示，失眠正向预测反刍思维（β=1.164，P＜0.01），反刍思维正向预测自杀意念（β=0.149，P＜0.01），失眠→反刍思维→自杀意念路径成立，而失眠→自杀意念路径效应值的显著性因中介路径影响较前下降（β=0.283，P＜0.01），故反刍思维在失眠及自杀意念之间起部分中介作用。见表3、图1。

图1 反刍思维在睡眠及自杀意念之间的部分中介效应Figure 1 Partial mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

表3 反刍思维在失眠与自杀意念之间的中介模型Table 3 Mediating model of rumination in the relation between insomnia and suicidal ideation

采用偏差矫正的非参数百分位Bootstrap法对中介效应进行检验，结果发现：失眠对自杀意念的总效应、直接效应及间接效应的95%CI均不包括0，中介效应显著（β=0.174，95%CI：0.098～0.261，间接效应占总效应的37.99%）。见表4。

表4 反刍思维在睡眠与自杀意念之间中介效应的Bootstrap检验Table 4 Bootstrap test for the mediating effect of rumination in the relation between sleep and suicidal ideation

3 讨 论

本研究结果显示，在青少年抑郁障碍患者中，女性ISI、RRS、PANSI评分均高于男性，与既往研究结果一致［15-16］。负性情绪的增加对睡眠有较大影响，且女性相较于男性睡眠质量更难以恢复［15，17］。在睡眠被剥夺后，女性处理负性情绪的能力较差，更易产生负性认知及自伤自杀行为［18］。

本研究显示，失眠与自杀意念呈正相关，与既往研究结果一致［19-20］。睡眠对青少年情绪问题的发生、发展及维持具有重大影响［21-22］。睡眠质量常与情绪障碍相互作用，睡眠-觉醒的调节障碍会加重负性情绪，形成恶性循环，进而可能造成不可避免的消极想法和行为［23］。既往研究显示，失眠可作为人际关系中断的影响因素，而人际关系中断又被视为自杀意念的近端危险因素［24］。自杀行为的压力易感扩展模型认为，认知功能、问题解决能力和决策功能的减退均可由失眠导致，失眠可致认知功能僵化，降低个体解决问题的能力，从而导致冲动想法及行为［25］。可见，失眠可能是抑郁障碍青少年患者自杀风险的影响因素，长时间失眠会增加其自杀意念及行为的发生。

本研究显示，反刍思维与自杀意念呈正相关。Fritz［26］认为，思维由情感、认知、行为三个维度构成，反刍思维包括过分关注事件引起的消极感受、反复寻找事件产生的原因以及持续关注事件可能带来的不良影响。既往研究显示，压力情绪诱发反刍思维会加重焦虑及抑郁情绪［27］，进而产生自杀意念。脱离损伤假说认为，反刍思维与消极情绪之间存在恶性循环，持续的反刍思维导致消极的情感后果，负性情绪也会触发负性认知，加重反刍思维［28-29］，从而导致自杀意念，甚至出现自杀行为。反刍思维不仅可以预测自杀意念的频率，还可与生活中痛苦和刺激事件的经历相互作用，预测更高程度的自杀意念及自杀行为［30］。

中介效应分析结果显示，失眠既可直接影响自杀意念，也可通过反刍思维间接影响自杀意念。既往研究显示，反刍思维的增加与夜间睡眠时间延长、睡眠质量和效率降低有关［31］。失眠微观分析理论认为，引起失眠的主要机制是生理、认知和情绪的过度觉醒，而反刍思维作为侵入性思维可过度激活交感神经系统［32］，造成生理上的过度觉醒。失眠患者会反复思考自身睡眠情况以及可能带来的不良后果，进一步造成认知层面上的过度觉醒［33］。失眠认知模型认为，反刍思维常会诱发失眠患者认知功能损害［34］，反刍思维不仅使个体面对压力源时难以进行理性分析，还占用认知资源增加消极的自我关注，由此很易产生负性偏见、扭曲认知及非建设性后果［35］。由于反刍思维有加剧和夸大负性情绪及自杀意念的级联效应，它被视为自杀意念及行为的前兆［36］。

综上所述，反刍思维在失眠与自杀意念之间起部分中介作用，失眠既可直接影响青少年抑郁障碍患者的自杀意念，亦可通过反刍思维间接影响自杀意念。本研究存在以下局限性：①样本量偏少且局限于德阳地区，尚无法代表整个青少年抑郁障碍患者群体；②本研究为横断面调查，无法了解各变量间的因果关系。因此，在未来的研究中，需扩大样本量，开展实验研究，进一步明确各变量之间的关系。