重症急性胰腺炎患者D⁃二聚体及凝血指标变化与Ranson 评分、APACHEⅡ评分的关系

2023-07-01王琦苗孟君董佳宜

分子诊断与治疗杂志 2023年5期

王琦苗孟君董佳宜

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床较为常见的一类疾病，其病情凶险，预后不佳，SAP 的发病原因为胰蛋白酶激活，合成释放大量的炎症因子，引起胰腺局部出现炎症反应，继而造成胰腺的缺血及坏死［1］。研究指出，在SAP的发病过程中，随着疾患的进展，患者的炎性反应会相对应增加，血管通透性出现变化，造成患者血小板和凝血因子活性的增加，使得血液处于高凝的状态［2］。由于SAP 患者血液的高凝会消耗凝血因子，增加纤维蛋白降解产物的生成，从而发生继发性纤溶亢进［3］。D⁃二聚体（D⁃dimer，D⁃D）为交联纤维蛋白被纤溶酶水解后产生的一种特异性降解产物，能够反映体内纤溶状态［4］。有学者指出，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）等均为监测凝血和纤溶系统较为有意义的实验室指标［5］。本研究将探究D⁃D、PT、APTT、FIB 与Ranson 评分的关系，以期为临床诊断SAP 患者病情及预后提供可行且有用的实验室辅助指标。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至2022 年7 月北京世纪坛医院收治的128 例SAP 患者的临床资料。纳入标准：①符合SAP 的诊断标准［6］，临床表现上腹部急性、持续性疼痛，伴有恶心呕吐，一般检查显示腹部膨隆并存在压痛及反跳痛，生化检查显示血清样淀粉酶水平≥正常值3 倍，影像学检查示胰腺重大，且局部回声异常，并伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿等并发症；②发病24 h 内入院；③临床资料完整。排除标准：①发病>2 d；②慢性胰腺炎急性发作及或胰腺肿瘤；③入组前曾参加其他临床研究。其中男71 例（55.47%），女57 例（44.53%）；病因：胆源性45 例（35.16%）、酒精性34例（26.56%）、高脂血性例30（23.44%）和其他19 例（14.84%）。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者家属已签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集并记录所有SAP 患者的一般人口学特征：性别、年龄、病因等，收集入院24 h 内所需指标如下：凝血功能指标（PT、APTT、FIB、D⁃D）、血液学参数（中性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞）、血清指标（C 反应蛋白、白蛋白、C 反应蛋白/白蛋白）、血脂指标（总胆固醇、甘油三酯）、肌酐、钙、Ranson 评分与APACHE Ⅱ评分。

1.3 分组方法

依据患者预后结局分为预后良好组和预后不良组，预后良好定义为经治疗后好转，且经本次治疗出院时已痊愈；预后不良定义为患者救治中序贯器官功能衰竭评分系统（sequential organ failure assessment，SOFA）［7］任意项目>2 分，且持续时间均需≥48 h。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以n（%）表示，行χ2检验；采用Logistic 回归分析方法分析影响SAP患者预后的危险因素；绘制ROC 曲线评价D⁃D、凝血功能各指标及Ranson 评分对SAP 预后的预测价值；凝血指标与Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分的关系行Pearson 分析；以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入SAP 患者128 例，男71 例，女57 例，年龄43～70（58.64±10.26）岁。经临床救治后，预后良好95 例（74.22%），预后不良33 例（25.78%）。

2.2 预后良好组与预后不良组各实验室指标及Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分的比较

预后不良组肌酐、D⁃D、PT、APTT、FIB、Ranson评分、APACHE Ⅱ评分均较预后良好组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 预后良好组与预后不良组各实验室指标及Ranson评分、APACHE Ⅱ评分的比较［n（%），（）］Table 1 Comparison of laboratory indexes，Ranson scores and APACHE Ⅱscore between good prognosis group and poor prognosis group［n（%），（）］

2.3 影响SAP 患者预后因素分析

以SAP 患者预后情况为因变量，以单因素中P<0.05 的指标为自变量，行Logistic 回归分析，发现D⁃D、PT、APTT、FIB、Ranson 评分与APACHE Ⅱ评分均为SAP 患者预后不良的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响SAP 患者预后因素分析Table 2 Analysis of factors affecting the prognosis of SAP patients

2.4 凝血指标及Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分预测SAP 患者不良预后的ROC 曲线

D⁃D、PT、APTT、FIB、Ranson 评分预测SAP 患者预后不良的AUC 分别为0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837（P<0.05）。见表3、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表3 凝血指标及Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分预测SAP患者不良预后的诊断效能Table 3 Diagnostic efficacy of coagulation index，Ranson score and APACHEⅡscore in predicting adverse prognosis of SAP patients

2.5 凝血指标与Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分的关系分析

D⁃D、APTT 分别与Ranson 评分呈正相关（r=0.337、0.273，P<0.05）；PT、FIB 均与Ranson 评分无明显相关性（r=0.151、0.054，P>0.05）。D⁃D、APTT分别与APACHE Ⅱ评分评分呈正相关（r=0.321、0.265，P<0.05）；PT、FIB 均与APACHE Ⅱ评分无明显相关性（r=0.133、0.063，P>0.05）。

3 讨论

作为一个较为繁杂的免疫炎症过程，SAP 的病理生理过程涉及众多因素的参与，现阶段临床对于其发病机制尚未明了。研究发现，胰腺感染或组织受损后，造成胰腺的异常释放、激活，破坏胰腺及其周围组织，激活单核巨噬、粒细胞以及血小板，合成并释放促炎因子，激活并启动内外源性凝血途径，造成众多凝血酶的产生，消耗凝血因子，促使血液高凝。另外该过程又激活了单核巨噬与中性粒细胞，出现炎症失控［8］。若不及时予以纠正，可累及肺、肾、心、肝、脑等多个器官，最终危及患者的生命安全。若能有相关指标对SAP 患者的病情变化进行监测，可为临床诊疗带来较大价值。

SAP 合并消化道系统出血时，肾功能不全是SAP 患者死亡的一个独立危险因素，肌酐水平增高则提示肾功能不全［9］，在此种情境下，白细胞的趋化性受损，损伤中性粒细胞的功能，淋巴功能的损耗则加重免疫功能损害，同时肾功能的不全会加重蛋白的流失，造成机体营养不良，因此感染风险加大，预后不佳几率增高［10］。同时，在SAP 患者诊疗过程中，患者机体的病理生理因素以及药物的使用也会造成肌酐水平升高。在AP 早期，胰腺会释放出多种细胞因子与炎症介质，引发血小板水平升高，加之患者早期凝血功能紊乱，体内D⁃D也会呈现高表达的情况［11］。SAP 患者由于胰腺的坏死，其血浆中组织因子的水平升高，是外源性凝血途径的启动因子［12］。SAP 会损伤血管内皮，造成胶原的暴露，激活Ⅻ因子，通过级联反应启动并激活内源性凝血途径，外源性凝血途径与内源性凝血途径的激活造成血液高凝、纤溶系统激活以及微循环的障碍，大量的凝血因子被过度消耗，进而延长PT、APTT［13］。多年临床实践发现，Ranson评分在AP 患者病情的评价中具有较高的实用性［14］。而APACHE Ⅱ评分系统指标较为全面，可用于病情的动态评估，在AP 全身并发症中的预测力较高且较为准确［15］。本研究经Logistic 回归分析发现，D⁃D、PT、APTT、FIB、Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分均为SAP 患者预后不良的危险因素，且上述指标预测SAP 患者预后不良的AUC 分别为0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837，说明临床可将D⁃D、PT、APTT、FIB、Ranson 评分等作为评估SAP 患者预后不佳的辅助指标。另外，本研究还发现，D⁃D、APTT 分别与Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分呈正相关，说明D⁃D、APTT、Ran⁃son 评分、APACHE Ⅱ评分在SAP 患者群体中变化的趋势一致，D⁃D、APTT 水平越高，Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分越高，患者预后越不佳。

综上所述，在SAP 患者群体中，D⁃D、PT、APTT、FIB 与Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分可作为预测其预后的辅助指标，同时D⁃D、APTT 与Ranson 评分、APACHE Ⅱ评分存在较好的相关性，能够用于预测临床SAP 患者病情严重程度。