Cor、FT3 评价HBV 感染相关慢加急性肝衰竭患者病情进展的应用价值

朱江 董海英 张英

慢加急性肝衰竭（acute⁃on⁃chronic liver fail⁃ure，ACLF）是有在慢性肝病的基础上，短期内因多种因素导致的急性或亚急性肝功能恶化，并伴随器官衰竭的临床候征群［1⁃2］。HBV 相关慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus acute⁃on⁃chronic liver failure，HBV⁃ACLF）则是ACLF 最主要的类型。由于发病原因不同，国内外在诊疗方面存在较大差异，目前也还未有有效的治疗药及便捷可靠的临床评估体系。随着HBV 相关慢加急性肝衰竭病情的发展，患者的肝细胞功能及免疫功能均会出现急性或者严重的损伤，在短期具有较高的病死率［3］。目前关于HBV⁃ACLF 的评估模型在临床检测应用中尚存在一定的局限性［4］。因此，寻找快速便捷的筛查检测指标，也是临床不断研究探索的目标。肝脏作为甲状腺激素的目标器官之一，甲状腺激素水平的变化与肝功能具有一定的关联，目前肝功能衰竭患者出现肾上腺皮质功能不全的情况已被证实［5］，由肾上腺皮质束状带产生的皮质醇（Cortisol，Cor）目前在肝功能衰竭中变化也备受关注。本研究拟探究Cor、FT3 评价HBV⁃ACLF 患者病情进展的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年1 月到2021 年12 月秦皇岛市第二医院收治的82 例HBV 感染相关慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者，纳入标准：①符合《肝衰竭诊治指南》［6］中HBV 感染相关慢加急性乙型肝炎肝衰竭的诊断标准；②年龄为18～65 岁；③无研究所需相关资料缺失；④患者及家属均知情同意。排除标准：①合并有甲肝、丙肝、戊肝等其他肝炎病毒感染。②伴有全身血液系统疾病、恶性肿瘤等的患者。③酒精、药物和自身免疫性肝病等其它因素引起的肝衰竭；④合并有弥漫性血管内凝血、心、脑、肾、呼吸功能衰竭、垂体和甲状腺疾病。⑤2 个月内曾使用影响Cor、FT3 水平药物。按照病历资料中患者入院时病情程度（参照《肝衰竭诊治指南》［6］进行分类）将患者分为早期组、中期组和晚期组。早期组者33 例，男25 例，女8 例，平均年龄（47.79±9.43）岁；中期组29 例，男20 例，女9 例，平均年龄（49.19±10.66）岁；晚期组20 例，男16 例，女4 例，平均年龄（51.88±11.24）岁。本研究已经医院伦理委员会批准同意。

根据病历资料中病情转归情况进行分组，其中3 个月后病情得到控制和好转的患者为预后良好组，病情恶化死亡的患者为预后不良组。预后良好组48 例，男35 例，女13 例，平均年龄（48.20±10.75）岁；预后不良组34 例，男26，女8 例，平均年龄（50.81±12.68）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 检测指标

于确诊第2 天清晨抽取患者空腹状态下的抽取外周静脉血5 mL，在转速3 000 r/min，半径为10 cm，离心10 min 处理样品，对相关指标进行检测。

患者外周血中皮质醇水平采用化学发光法严格按试剂盒（上海研谨生物科技有限公司供给）中的检测规范进行实验检测，采用酶联免疫吸附试验测定患者的血清FT3 水平，使用全自动化学发光分析仪（美国雅培）进行检测。

1.3 统计学方法

本研究采用统计学软件SPSS 22.0 对数据进行处理，计量资料采用（）表示，两两比较行t检验，多组间比较行方差分析；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验。采用Pearson 相关分析Cor、FT3 水平与HBV⁃ACLF 病情进展的相关性，并绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析Cor、FT3 对HBV⁃ACLF 患者预后的预测价值，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情程度患者的Cor、FT3 水平比较

各组Cor、FT3 水平比较：早期组>中期组>晚期组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 不同病情程度患者的Cor、FT3 水平比较（）Table 1 Comparison of Cor and FT3 levels in patients with different degrees of illness（）

表1 不同病情程度患者的Cor、FT3 水平比较（）Table 1 Comparison of Cor and FT3 levels in patients with different degrees of illness（）

注：与早期组比较，aP<0.05；与中期组比较，bP<0.05。

2.2 Cor、FT3 水平与HBV⁃ACLF 病情进展的相关性分析

经Pearson 相关分析显示，Cor、FT3 水平与HBV⁃ACLF 的病情进展呈负相关关系（r=-0.516、-0.438，P均<0.05）。

2.3 不同预后患者的Cor、FT3 水平比较

预后良好组患者的Cor、FT3 水平均明显高于预后不良组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同预后患者的Cor、FT3 水平比较（）Table 2 Comparison of Cor and FT3 levels in patients with different prognosis（）

表2 不同预后患者的Cor、FT3 水平比较（）Table 2 Comparison of Cor and FT3 levels in patients with different prognosis（）

2.4 Cor、FT3 对HBV⁃ACLF 患者预后的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，Cor、FT3 单独预测AUC 为0.843、0.669，FT3 单独预测效能较低，两者联合预测HBV⁃ACLF 患者预后的AUC为0.849，灵敏度为0.833，特异度为0.824。见表3、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表3 Cor、FT3 对HBV⁃ACLF 患者预后的预测价值Table 3 The predictive value of COR and FT3 on the prognosis of patients with chronic and acute liver failure associated with HBV infection

3 讨论

有报道表示［7］，HBV⁃ACLF 患者的短期死亡率高达58%～74%，但部分在诊断后仍然存活超过90 天的患者5 年存活率可达到97.2%［8］。因此，对患者病情进行识别和干预对患者的治疗具有重要意义。

本研究对82 例HBV⁃ACLF 患者进行研究发现，Cor、FT3 水平比较：早期组>中期组>晚期组。Pearson 分析显示，Cor、FT3 水平与患者的病情进展呈负相关关系。Cor 属于糖皮质激素（GC）中的一类，在应激的时分泌会增加，在人体受到损伤时对免疫功能及炎症反应均具有的调节作用［9］。由于肝衰竭的早期主要以可逆的肝细胞广泛水肿变性为主要特征，而糖皮质激素可抑制肝功能损伤，还在ACLF 早期有抑制机体的促炎因子释放，促进肝功能快速恢复的作用；且对于HBV⁃ACLF，Cor还可通过抑制细胞毒性，使被HBV 感染的肝细胞免受T 细胞攻击，从而避免了肝细胞的进一步损伤［10］。因此，Cor 在HBV⁃ACLF 早期发挥着关键作用。但在HBV⁃ACLF 中晚期患者已出现免疫麻痹现象，免疫细胞活性出现减弱的情况，机体内的炎性因子也已被消耗，抗炎因子产生增多，肝细胞已出现不可逆性损伤，因此猜测中晚期患者体内的糖皮质激素也随之降低［11］。苏宏正等［12］也在研究中表示，HBV⁃ACLF 患者外周血中Cor 水平随肝衰竭程度加重而下降趋势，与本研究结果趋势一致。FT3 是甲状腺功能评估指标，肝衰竭时肝细胞大量死亡，会刺激免疫介导的肝脏病理损伤，在损伤过程中抑制了机体FT3 的分泌。患者出现肝衰竭时，5′脱碘酶活性降低，甲状腺结合球蛋白（thyroid binding globulin，TBG）合成减少，影响了总三碘甲状腺原氨酸（Total triiodothyronine，TT3）的生成，外周血中TT3 和FT3 的平衡被打破，从而致使了血清中FT3 含量的下降，FT3 水平也随HBV⁃ACLF 病情的加重而降低［13］。

研究进一步对不同预后患者进行Cor、FT3 比较，发现预后良好组的Cor、FT3 水平均明显高于预后不良组，提示Cor、FT3 水平越高患者存活可能性越大。ROC 曲线分析结果显示，Cor、FT3 单独预测AUC 分别为0.843，0.669，两者联合AUC 为0.849，可作为HBV⁃ACLF 患者的预后预测指标。目前国内外关于HBV⁃ACLF 的预后评估模型众多，但国内适用的预后评估指标还需进一步优化。HBV⁃ACLF 的肾上腺功能是一个动态变化的过程，肾上腺皮质功能降低时，同时临床研究也已表示患者的患者Cor 处于较低水平，患者的预后越差［14］。甲状腺激素的合成、代谢等过程与肝脏息息相关，甲状腺结合球蛋白主要在肝脏合成，而FT3 的生成与甲状腺结合球蛋白的分泌具有直接的关系。且Cor、FT3 在临床中检测较为简便，将其应用于HBV⁃ACLF 患者的病情及预后评估中也具有方便、快捷的优势。

综上所述，Cor、FT3 评价HBV⁃ACLF 病情进展的具有一定的应用价值，可为患者的病情及预后的评估提供参考。